Ce médecin le considère comme une relation amicale, l’ayant de nombreuses fois rencontré lors de manifestations sportives et il est consulté pour la première fois. Ce patient a « la carrure de l’emploi » : 1 m 73 et plus de 100 Kg.

Il n’a pas d’antécédent personnel ou familial, et l’examen clinique semble normal, y compris la tension artérielle.

Le médecin demande un bilan biologique, un écho doppler des membres inférieurs ainsi qu’une échographie du mollet. Si les examens radiologiques reviennent normaux, le bilan biologique de décembre montre plusieurs anomalies　: glycémie à 1,20 g/l, triglycérides à 9,8 g/l. Le cholestérol est à 2,50g/l, la fonction rénale est normale. Les gamma GT sont à 18 (normales), le VGM à 90 mu3. (Les TG étaient normaux un an auparavant).

Il lui prescrit du LIPANTHYL 145 (2/j) à renouveler une fois et un nouveau bilan à faire un mois plus tard.

Le 12 janvier, la glycémie est à 0, 97g/l, Les TG à 1, O5 g/l, le cholestérol total à 1,56 avec un HDL bas (0,32), un LDL élevé. L’hémoglobine glycosylée est à 5,3 % (normale).

Il lui prescrit LIPANTHYL 145 (2/j), GLUCOR (3/j), BURINEX (1/j) et l’adresse au cardiologue.

Celui-ci rappelle que ce patient pratique cinq heures d’entraînement par semaine et que l’ensemble de son bilan (hors biologie) est normal. Il écrit que ce patient est très volontaire pour diminuer son surpoids.

Une nouvelle prescription du MG du 27 janvier est consacrée à l’ajout d’AINS avec protecteur gastrique et le BURINEX est remplacé par du LASILIX 60 (3 c le matin).

Le 23 Mars le GLUCOR est remplacé par du JANUVIA (également CHOPHYTOL).

Le 12 avril, le JANUVIA est remplacé par du GLUCOVANCE (Biguanide + sulfamide hypoglycémiant). Il figure également sur l’ordonnance  du BURINEX (2 c/j), de l’INEGY 10/4O et un AINS.

Le 20 avril, le patient fait un malaise au volant de son véhicule vers 20h 30, en présence de clients dont une passagère qui décrira « qu’il zigzaguait entre les voitures, les collait ». Il percute violemment une glissière. Après cette collision responsable de dommages légers chez les occupants du véhicule, le conducteur sort seul de sa voiture mais dira n’avoir repris ses esprits que brièvement dans le camion des pompiers. Son taxi serait réduit à l’état d’épave.

A l’arrivée à l’hôpital, le patient ne se souvient de rien. Il présente une hypoglycémie à un taux de 0,48 g/l contrôlée biologiquement à 0,43 g/l, situation qui se corrige avec l’apport d’un resucrage par voie veineuse. Il sort le lendemain de l’hôpital. Il réclamera ensuite le compte rendu et un certificat à son MG : « A l’arrivée, le patient est bien réveillé, aucun déficit neurologique, ni trauma osseux n’est retrouvé. Au niveau biologique, une glycémie est à 0.43 g/l. Il bénéficie donc d’un resucrage avec deux ampoules de glucose à 30% puis une perfusion de 65% glucosée. En effet, le patient prend un traitement par GLUCOVANCE et JANUVIA alors qu’il n’est pas diabétique, prescrit par son médecin traitant dans le cadre d’un régime.

Nous avons donc expliqué au patient qu’en aucun cas il devait poursuivre ce traitement.

Il est aussi étonné de prendre autant de traitement alors qu’il n’a pas d’antécédents médicaux particuliers d’après ses dires. »

Le certificat rédigé deux mois plus tard, par le MG, sera versé comme pièce à l’appui de la procédure judiciaire diligentée par le chauffeur de taxi afin de voir reconnaître la responsabilité du médecin et de le voir condamné à l’indemnisation de son véhicule.

« Je certifie que Monsieur DELRIEU, demeurant… avait un traitement hypoglycémiant au moment de l’accident du 20 avril 2010 et que cet accident est dû à une hypoglycémie qui a nécessité une hospitalisation de 24 heures. Donc, il n’est pas directement responsable de la perte de son véhicule, qui est de plus nécessaire pour son travail de taxi. »

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d'enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l'objet d'une transaction commerciale.

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JUGEMENT

Expertise (2014)

Elle s’est déroulée en présence du patient venu seul, du médecin et d’un conseil.

Le rapport est très détaillé et didactique. L’expert s’adjoindra l’avis d’un sapiteur pneumologue, l’hypothèse d’un syndrome d’apnée du sommeil ayant été évoquée (et récusée).

Le MG déclare que son examen était en faveur d’un syndrome métabolique : poids supérieur à 100 kg avec un IMC à 34 kg/m2,  pli abdominal à 6 cm, tour de taille à 112 cm. Au vu des anomalies sanguines, il était « catastrophé ».

Il explique l’escalade des traitements du diabète pour «　protéger de l’évolution vers un diabète authentique ». Quant à la prescription de diurétiques, il la justifie par le fait que les jambes lui paraissaient œdématiées (ce que le patient nie avoir constaté). Au moment de la procédure, il écrit : «…Comme vous le savez l’étude de Framingham pour lui, donnait un score pouvant entraîner pour les deux ans à venir des événements graves cardio-vasculaires…»

Les circonstances de l’accident sont difficiles à retracer précisément. Le patient est incapable de raconter les circonstances de l’accident. On sait qu’il est sorti seul de son véhicule.  Il se souvient avoir pris des passagers dans son taxi et d’avoir repris ses esprits dans le camion des pompiers. Il a été réinterrogé le lendemain à la gendarmerie et a confirmé les faits : j’ai « perdu connaissance », j’ai eu « un trou complet », et « après avoir refait surface » dans le camion des pompiers, j’étais vaseux ». Il n’a pas du tout le souvenir de sa course et apprend qu’il a eu une conduite dangereuse.

Une heure après l’accident, les pompiers ont constaté qu’il était conscient, avec plaie à la tête et contusions.

Le PV de la gendarmerie est factuel : état des véhicules, passagers légèrement blessés…L’alcoolémie est négative et le permis de conduire invalide.

D’après l’expert, « il a probablement présenté une perte de connaissance ».

Un diabétologue, un an après l’accident, a pris connaissance du dossier (à la demande du MG　?). Il confirme que les paramètres de décembre 2009 étaient en faveur d’un syndrome métabolique dont on connaît le risque d’évoluer vers un diabète et vers les complications cardio-vasculaires　; par ailleurs, ce patient présentait une obésité abdominale qui rajoute un risque supplémentaire. Il constate qu’il avait pris du poids avec le JANUVIA　: ce médicament a un effet neutre sur le poids, ce qui prouve que le régime n’avait pas été suivi.

Le cardiologue confirme l’existence d’un syndrome métabolique. Une épreuve d’effort, réalisée devant des douleurs thoraciques atypiques est normale deux ans après l’accident.

L’expert décrit le mode de vie de ce patient taxi　: il se lève vers 4 h du matin, ne prend pas de petit déjeuner ou parfois une collation avec beurre et confiture, puis les repas sont pris à horaires variables. De plus, il est en dette de sommeil, qui peut  retentir sur la vigilance et est un facteur de prise de poids. Ce patient a toujours eu un habitus fort　: il pesait 90 kg à l’âge de 20 ans. Lors de l’expertise　: 105 kg pour 1m 73.

L’expert confirme que le diagnostic de diabète ne peut être retenu mais qu’existe un syndrome dysmétabolique lié à l’obésité abdominale.

Le médecin avait raison d’être inquiet du taux très élevé des TG.

Le meilleur traitement de ce patient reste la diététique.

« La seule molécule capable de baisser les triglycérides est en effet le traitement qui lui a été prescrit à savoir le Lipanthyl. Habituellement on prescrit essentiellement un seul comprimé par jour. Dans le cas précis de ce patient le médecin lui a prescrit deux comprimés par jour car apparemment il était très inquiet, mais cette posologie ne peut pas être poursuivie au long cours. »
« Plus tard un traitement par INEGY sera proposé mais a priori il ne s’agit pas d’une bonne indication car il s’agit davantage d’un traitement pour le cholestérol et non pas des triglycérides. »

L’ordonnance du 12 avril 2010 comporte du Glucovance 500/5 mg trois fois par jour. Ce médicament comporte deux molécules. D’une part de la METFORMINE qui est  un traitement très intéressant chez le diabétique obèse et d’ailleurs les recommandations reposent en effet sur la prescription de Metformine seule en première intention.

Par contre ce médicament comporte aussi du GLIBENCLAMIDE qui est un sulfamide l’hypoglycémiant.

Il s’agit d’une molécule très puissante qui fait sécréter de l’insuline et qui a donc comme risque principal l’hypoglycémie.

Habituellement il s’agit d’une prescription de deuxième ou de troisième intention. De plus le risque de prise de poids n’est pas négligeable.

Dans tous les cas cette molécule doit être réservée pour un diabète avéré après échec des autres traitements moins puissants et n’a aucun intérêt pour prévenir l’évolution du diabète chez un patient prédisposé.

Dans ce cadre-là, seule la Metformine mérite d’être discutée.

L’ordonnance comportant les antidiabétiques oraux est plus discutable car ne correspond pas aux recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé).

Les recommandations concernant le diabète sont les règles hygièno diététiques avec contrôle pondéral et activité physique. En cas d’échec il est recommandé de commencer toujours par la Metformine sauf en cas de contre-indication dominée par l’insuffisance rénale. Le sulfamide n’intervient qu’en troisième proposition.

Par contre l’HAS ne recommande aucun traitement médicamenteux dans le syndrome métabolique en dehors des règles diététiques. Cependant de nombreuses études rapportent l’intérêt de la Metformine en d’obésité abdominale mais il ne s’agit pas d’une recommandation HAS.

L’ordonnance du 13 janvier 2010 comporte du Glucor. Il s’agit d’un traitement qui ralentit l’absorption du sucre dans le tube digestif afin de limiter l’hyperglycémie après le repas. Dans le particulier de ce patient ce traitement n’avait pas grand intérêt puisque nous ne connaissons pas la glycémie postprandiale. Quoi qu’il en soit les effets secondaires peuvent être dominés essentiellement par des troubles digestifs. Apparemment ce traitement a été bien supporté. De plus, il n’y a pas de risque d’hypoglycémie.

L’ordonnance du 23 mars 2010 comporte : Januvia 1 le matin. Il s’agit en général d’un traitement de deuxième intention dans le domaine du diabète.

Dans le cas précis de ce patient, on ne sait pas trop l’indication des diurétiques et les médicaments prescrits ne peuvent être considérées comme le traitement préventif du diabète.

Le malaise de ce patient est authentiquement un malaise hypoglycémique d’origine iatrogène (le SAS a été éliminé).

L’expert indique que « les symptômes de l’hypoglycémie s’installent de façon rapidement progressive se manifestant souvent par des troubles du comportement ou par des attitudes inadaptées.

L’hypoglycémie est due à la prescription d’un sulfamide hypoglycémiant puissant. Ce patient était très exposé au risque d’hypoglycémie compte tenu de son métier qui l’exposait à prendre des repas de façon irrégulière et même à sauter des repas ».

Si l’expert valide la prescription de LIPANTHYL, celle d’antidiabétiques n’était ni justifiée ni conforme.

Jugement (2016)

« Le patient allègue qu’il vit dans la crainte d’une récidive, qu’il est dans l’incertitude permanente de son état de santé, dans l’inconnu sur son préjudice professionnel  et qu’il souffre du désagrément d’avoir vu son honorabilité et sa conduite bafouées pour les besoins de la défense. Il demande la condamnation du MG à lui payer la somme de l’ordre de 10.000 € représentant le solde du prêt contracté pour l’achat de son véhicule accidenté, avec en sus les frais d’enlèvement de son véhicule, une indemnisation de 2 000 € au titre de son incapacité temporaire de travail pendant un mois et la somme de 5 000 € en réparation de son préjudice moral

Le médecin, pour sa part, demande au Tribunal de constater l’absence de démonstration de lien de causalité entre l’hypoglycémie et l’accident, de constater  l’existence d’une faute intentionnelle du patient pour avoir conduit nonobstant l’annulation ou la suspension de son permis de conduire et l’injonction de restituer celui-ci et de dire que cette faute l’exonère complétement des conséquences de son éventuelle faute. Sur le préjudice, il conclut à l’absence de démonstration d’un préjudice matériel qui lui soit imputable et demande au tribunal de débouter le patient de toutes ses demandes. Subsidiairement, il demande au Tribunal de dire que la faute du conducteur (annulation ou suspension de son permis) l’exonère de sa responsabilité à hauteur à tout le moins de 50 % ».

Suite au rapport d’expertise, les magistrats considèrent que l’hypoglycémie est d’origine iatrogène et provoquée par un traitement médical qui n’aurait pas dû être prescrit compte tenu de l’état de santé du patient qui ne le nécessitait pas et l’exposait à un malaise hypoglycémique.

C’est ce traitement qui est la cause exclusive de l’accident qui n’est pas survenu parce que la victime n’avait pas son permis de conduire mais par ce qu’elle a fait un malaise hypoglycémique, de sorte qu’il n’existe pas de faute de sa part de nature à exonérer totalement ou partiellement le médecin de sa faute.

Ils considèrent néanmoins que le patient ne justifie nullement être, du fait de cette prescription, dans la crainte d’une récidive. De plus, il ne saurait être reproché au médecin d’avoir fait valoir pour sa défense cette annulation de permis de conduire et ils le déboutent de son préjudice moral. Les tiers payeurs n’ayant pas été appelés dans la cause, le tribunal réserve le poste de préjudice concernant un arrêt de travail d’un mois.

Sur le plan du préjudice matériel, seule la facture de dépannage est produite et justifiée : les documents concernant le véhicule (contrat de prêt, justification du prix de vente du véhicule accidenté, immatriculation dudit véhicule au nom d’une autre personne…..) n’entrainent aucune adhésion du Tribunal qui déboute le plaignant de cette indemnisation.

Seule reste à charge pour le médecin la somme de 338 € (dépannage), le Tribunal réservant sa décision au sujet de l’arrêt de travail.

Il est rare qu’un dossier médical de ce type conduise à une procédure judiciaire.

Il est vraisemblable qu’il s’agit d’un patient un peu « border line » et pas seulement sur le plan de la conduite d’un véhicule.

Il n’en est pas moins vrai qu’il faut parfois se retenir de prescrire certains traitements sans adhésion du patient à une meilleure hygiène de vie et sans grand recul par rapport à un désordre glycémique mineur dont les effets certains ne se manifestent qu’à long terme.

Par contre, ce peut être une occasion pour continuer le dialogue…le médecin n’ayant vraisemblablement pas été initialement informé notamment de la situation difficile sur le plan professionnel de cet artisan taxi conduisant sans permis…Face émergée d’un iceberg　???

Références bibliographiques

HAS Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2  / janvier 2013 :

A retenir

« Le diabète de type 2 est défini par :

Une glycémie supérieure à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises ;

• ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associée à une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) ;
• ou une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose (critères proposés par l’Organisation mondiale de la santé).

Le diabète de type 2 provoque des complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, artérite et accident vasculaire cérébral). L’objectif du traitement du patient atteint d’un diabète de type 2 est de réduire la morbi-mortalité, par l’intermédiaire notamment d’un contrôle glycémique correct.

Cette recommandation n’aborde le thème du diabète de type 2 que dans le champ du contrôle glycémique (fixation d’objectifs glycémiques, stratégie médicamenteuse et place de l’autosurveillance glycémique). L’éducation thérapeutique est indispensable à la prise en charge des patients diabétiques de type 2. La mise en place de mesures hygiéno-diététiques efficaces est un préalable nécessaire au traitement médicamenteux du contrôle glycémique et leur application doit être poursuivie tout au long de la prise en charge. Le traitement des

autres facteurs de risque cardio-vasculaire et des complications du diabète est par ailleurs essentiel à la prise en charge du patient diabétique. Ces trois aspects majeurs de la prise en charge des patients diabétiques de type 2 sont hors du champ de cette recommandation.

L’analyse de la littérature a mis en évidence le manque d’études cliniques réalisées sur des critères de morbi-mortalité et le faible nombre d’études comparant les différentes stratégies médicamenteuses entre elles. En conséquence, les recommandations sont essentiellement fondées sur un avis d’experts.

Le schéma général de la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique ne peut envisager tous les cas particuliers…». 

« Quelle que soit l’étape de la stratégie thérapeutique du contrôle glycémique, il est recommandé :

• de prendre en compte l’environnement social, familial et culturel du patient (activité professionnelle, rythme des repas…) ;
• de réévaluer l’application des mesures hygiéno-diététiques et de les renforcer si nécessaire.

Le rythme des consultations doit être fixé en fonction des caractéristiques du patient.

Une consultation tous les 3 mois est généralement suffisante…»

« Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré la mise en place des mesures hygiéno-diététiques, un traitement médicamenteux sera débuté. »

Afin de favoriser leur tolérance, les traitements seront démarrés aux doses minimales recommandées qui seront augmentées progressivement jusqu’aux doses maximales tolérées ou jusqu’à l’atteinte de l’objectif. Ils devront être pris selon les règles pharmacologiques de prescription (horaire par rapport aux repas, nombre de prises, etc.)

« Dans tous les cas, il est recommandé d’informer le patient des avantages et inconvénients des traitements proposés et de tenir compte de leur acceptabilité. Lors de l’introduction d’un médicament susceptible d’induire des hypoglycémies, il est important d’apprendre au patient à prévenir, identifier et prendre en charge une hypoglycémie. »

« Il est recommandé de prescrire une monothérapie….la metformine en première intention… ».