Une femme de 30 ans est suivie par un obstétricien pour sa seconde grossesse. Elle a accouché 3 ans auparavant d'un enfant bien portant, par césarienne à cause d'un défaut de dilatation du col. Cette première grossesse avait été marquée par le dépistage d'un diabète maternel bien équilibré par le régime et les glycémies seront normales lors de la surveillance de cette deuxième grossesse qui se déroule sans incident.
Au cours de la dernière semaine de la grossesse, un prélèvement vaginal identifie de nombreuses colonies de colibacilles et des streptocoques hémolytiques du groupe B, résistants à un grand nombre d'antibiotiques. La patiente est traitée par Augmentin auquel est sensible le streptocoque mais pour lequel le colibacille n'éprouve qu'une sensibilité intermédiaire.

•  Elle se présente à la clinique, à 40 semaines pour des contractions. Le col est fermé. Le monitorage fœtal est normal. Elle reçoit un traitement par Salbutamol en suppositoires et l'antibiothérapie est poursuivie. Le surlendemain, le monitorage est normal, les contractions irrégulières, et elle regagne son domicile avec le même traitement.
• Elle est réadmise le lendemain à 10h car les contractions sont plus fréquentes, examinée par un autre obstétricien et la sage-femme : le col initialement long et fermé se modifie progressivement, à 16h le médecin prescrit du Salbutamol intramusculaire et du Valium.
•  A 24h, la poche des eaux se rompt spontanément, le liquide est d'emblée teinté d'après la parturiente.
• A 3h, est nouveau injecté du Salbutamol intramusculaire par la sage-femme avant le transfert en salle de travail à 4h30.
• A 5h, le liquide devient franchement teinté et le monitorage inscrit des ralentissements itératifs que la sage-femme ne juge pas suffisamment inquiétants pour prévenir le médecin de garde.
• A 7h15, le col est dilaté à 3 cm.
• La relève de la sage-femme par sa collègue a lieu à 8h30.
• Un troisième obstétricien présent dès 8h-8h30, examine la parturiente à 9h, après un autre accouchement et envisage un accouchement rapide compte tenu des signes d'alerte.
• Il prescrit une analgésie péridurale posée à 9h30, l'injection étant faite à 9h50.
• Le monitorage qui montrait depuis son début des ralentissements brefs mais répétitifs enregistre alors une bradycardie à 80 bpm de 9h50 à 10h 10, après un décrochage du à un vraisemblable déplacement du capteur.
• La tension maternelle prise avant la péridurale est à 11/ 6 et ne sera pas reprise mais il n'est pas signalé de malaise maternel. Cette bradycardie persiste pendant 20 minutes, malgré le décubitus latéral gauche décidé par la sage-femme et coïncide avec un excès de contractions utérines. Vers 10h10, le rythme cardiaque retourne à une fréquence normale mais a perdu ses oscillations habituelles et persistent des ralentissements plus amples et itératifs.
• A 11h l'obstétricien revenu en salle de travail pratique une extraction par ventouse.
• L'enfant naît à 11h20, livide avec un Apgar à 4/6/7 et présente une détresse respiratoire motivant son transfert en réanimation néonatale à l'initiative du pédiatre appelé et présent à 1h de vie. L'enfant convulse ; un colibacille est présent dans le liquide gastrique mais le reste des examens (ponctions lombaires, hémocultures…) élimine une méningite associée ou une septicèmie. Le bilan confirmera (IRM à 10 mois) une ischémie néonatale avec des images cérébrales caractéristiques de leucomalacie périventriculaire. L'enfant présente une infirmité profonde avec tétraplégie spastique.

EXPERTISE (2005)

L’expert considère que la surveillance de la grossesse a été correcte mais qu’il manque sur le dossier la mention de la hauteur utérine.Une bonne pratique eut été de faire une pelvimétrie après la précédente césarienne. Le traitement de l’infection maternelle n’a pas été optimal, l’Augmentin arait du être changé au profit d’un antibiotique efficace sur le colibacille. Ces manques de vigilance sont sans conséquence dans le cas présent.

La sage femme de garde aurait du commencer le monitorage dès le début du travail, au moins dès la rupture de la poche des eaux et transférer plus tôt la parturiente en salle de travail : on ignore l’antériorité des ralentissements constatés dès le début de l’enregistrement à 4 h 40. L’administration de Salbutamol n’appartient pas aux compétences réglementaires de la sage
femme. Même s’il n’existe pas de lien avec l’état de l’enfant, cette dérogation aux principes reflète un glissement de tâches et de responsabilités aux sages femmes , avec l’assentiment des médecins. La conjonction d’un liquide teinté, de ralentissements récurrents sur un utérus cicatriciel ne permettait plus de considérer le travail comme physiologique et la sage femme devait en avertir le médecin de garde. (Elle témoigne qu’elle attendait le médecin avec impatience , à 8 h, « pour qu’il prenne une décision »). Le fait de ne pas avoir informé l’obstétricien de garde est une perte de chance car cet appel aurait exprimé une réelle préoccupation et aurait peut être incité le troisième obstétricien à prendre vers 9 h la décision immédiate d’une césarienne.

L’expert constate que la sage femme a fait la transmission à la surveillante et non pas à sa collègue qui participait à un accouchement.. La deuxième sage femme qui n’a pas informé l’obstétricien de la bradycardie qu’elle avait pourtant notée a été d’une passivité coupable. L’anesthésiste n’a pas apprécié à sa gravité « le fait que les bruits du cœur n’étaient pas satisfaisants, selon ses déclarations » puisqu’il est parti peu de temps après la réalisation de son geste, sans contrôler la tension artérielle : il devait s’assurer que l’obstétricien était prévenu et a également participé au retard à la décision de césarienne.

L’obstétricien qui aurait pu décider à 9 h d’une césarienne devait ensuite prendre l’initiative de s’inquiéter des résultats de la péridurale prescrite pour « accélérer »l’accouchement malgré la confiance mutuelle affichée entre sages femmes et médecins. (Personne n’est en mesure d’affirmer qu’il a été prévenu ni à quelle heure avant l’imminence de l’expulsion).

Décision judiciaire (2009)

Les magistrats reprenant le rapport d’expertise et la ventilation des responsabilités faite par l’expert condamnent à l’indemnisation de l’entier préjudice de l’enfant :

  - la clinique à hauteur de 40% : 10% pour la première sage femme, 20% pour la seconde et 10% à titre personnel (faute d’organisation dans l’absence d’un médecin « beaucoup plus en amont de la première consultation à 9 h », de la venue tardive du pédiatre à 1 h de vie et du fait du glissement de tâches….)

  - Le troisième obstétricien : 45%

  - l’anesthésiste : 15 %

Ils confirment que les sages femmes salariées n’ont pas excédé les limites de la mission qui leur était impartie et n’ont pas engagé leur responsabilité propre.

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