L’enfant est arrivé dans la nuit, vers 4h du matin.

Son état de santé se dégrade vers 14h. Le senior l’examine de nouveau : il le trouve allongé dans le lit, répondant aux questions, mais la dyspnée obstructive haute s’est aggravée, mais sans cyanose, sans signes de choc.

L’examen ORL retrouve une angine érythémato-pultacée volumineuse, expliquant la gêne respiratoire, de volumineuses adénopathies cervicales, de la fièvre. Pas de torticolis constaté, l’examen neurologique est normal, et les paramètres vitaux (saturation en oxygène, pression artérielle et fréquence cardiaque) sont normaux.

Vers 15h, l’interne de contre visite revoit l’enfant, et note des signes de lutte et des pauses respiratoires. Il prévient alors le sénior qui se déplace, fait le point avec l’interne et observe que l’enfant rejette la tête en arrière ; pas de signe de choc, pas de signe d’hypercapnie.

Un scanner cervical est alors prescrit pour éliminer un abcès rétro-pharyngé. Pour cet examen, il demande la pose d’une voie d’abord.

L’IDE en charge de l’enfant, avec l’auxiliaire de puériculture et une étudiante de 3° année essayent de poser la voie veineuse, sous Kalinox. Après deux échecs, l’enfant perd connaissance. Le Kalinox est immédiatement arrêté, l’enfant est mis sous 6 litres d’oxygène, le sénior de garde est prévenu, et l’on demande aux parents de sortir de la chambre.

Le chariot d’urgence est immédiatement approché. Le sénior constate que l’enfant présente un arrêt respiratoire, entreprend une réanimation, débute un Massage Cardiaque Externe, aspire les sécrétions des voies aériennes.
L’appel du réanimateur de garde et de l’anesthésiste de garde est également réalisé. Ils arrivent très rapidement auprès du petit patient.
L’enfant est alors intubé, massé, les drogues d’urgences préparées. La pose de la voie veineuse est réalisée, l’adrénaline injectée, une activité cardiaque reprend alors, après 10 minutes de réanimation.

Le petit malade est alors mis sous respirateur, et son transfert est organisé vers un service de réanimation.

L’état clinique de l’enfant s’est amélioré après plusieurs semaines de soins …

L’équipe médicale et l’équipe paramédicale ont souhaité une analyse approfondie de ce cas clinique ; le pronostic de cet enfant a été engagé ; un arrêt cardio-respiratoire en service de pédiatrie est rarissime, et chacun souhaitait savoir si la prise en charge de cette urgence vitale était optimale, et n’avait pas eu une influence sur sa durée de séjour en réanimation.

Le gestionnaire de risques de l’établissement a été sollicité pour collecter les données qui seront analysées, provenant des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge de ce patient.
Recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, lecture du dossier.

Une analyse de risque a posteriori est donc réalisée, pour répondre aux attentes des différents professionnels. Une restitution des conclusions de cette analyse a été organisée lors d’une réunion collégiale.

Cette discussion s’est polarisée sur les aspects techniques, organisationnels et humains mis en place face à l’arrêt cardio-respiratoire. Les éléments concernant la prise en charge de l’enfant de son arrivée jusqu’à l’arrêt cardio-respiratoire n’ont pas été abordés.

L’analyse a porté sur les points forts de l’intervention et les vulnérabilités.

Vulnérabilités :

• Pas de traçabilité exhaustive des soins réalisés lors de la réanimation de l’ACR : l’absence de document spécifique à la transcription des soins mis en œuvre, et le contexte de l’urgence avec un enchaînement cadencé des mesures conservatoires n’ont pas permis de recenser tous les éléments.  
• Formation aux gestes d’urgences anciennes : bien qu’il n’y ait pas eu d’erreurs dans le déroulement des gestes de réanimation, l’ensemble des personnes présentes pense que leur enchainement n’a pas été spontané.  
• Appel du médecin en cas d’urgence : cet événement a eu lieu aux heures ouvrables, en semaine. Le médecin était présent dans le service. Comment prévenir le médecin rapidement lorsqu’il n’est pas là ?  
• Disponibilité du défibrillateur : il n’y a pas de défibrillateur dans le service. Il a fallu près de 5 minutes pour aller chercher le défibrillateur des urgences.  
• Risque de pertes d’informations lors de la récupération des résultats d’examens biologiques : transmission des résultats par voie téléphonique ; qui reçoit l’appel, comment trace-t-on l’information transmise par téléphone ?  
• Les informations transmises aux familles : quelles informations donner et comment les annoncer dans le cadre dans un accident grave ?

Points forts :

• Disponibilité immédiate du chariot d’urgence : accessible et surtout en bon état de fonctionnement pour le respect de la procédure d’entretien.  
• Mobilisation immédiate des ressources du service pour apporter les premiers soins d’urgence.

• Rédaction d’une feuille de traçabilité des soins réalisés au cours de la réanimation lors d’un ACR. Cette feuille sera présente sur le chariot d’urgence.  
• Réactualisation de la formation aux gestes d’urgence pour l’ensemble du service.  
• Rédaction d’une procédure d’appel en cas d’urgence vitale. Elle sera affichée en salle de soins, et surtout expliquée et communiquée à tous les acteurs de santé intervenant dans le service.  
• Acquisition d’un défibrillateur pour le service. Une procédure de vérification sera rédigée précisant les éléments à vérifier ainsi que leur périodicité (en observant les préconisations du fournisseur).  
• Fiabilisation des données transmises par les laboratoires par une application logicielle avec les services d’hospitalisation.  
• Réflexion collégiale sur le contenu des informations à donner, et surtout sur les modalités de transmission : aide d’une psychologue clinicienne.