Mme B. est orientée par son médecin traitant vers un chirurgien orthopédiste pour une coxarthrose.

Cette patiente de 67 ans présente comme antécédents une obésité morbide avec un Indice de Masse Corporelle de 41,6, un diabète insulino-dépendant compliqué de rétinopathie, une cholécystectomie réalisée à l’âge de 38 ans.

Elle souffre depuis plusieurs années de sa hanche gauche. Elle marche avec une canne, sans réelle limitation de périmètre, et doit prendre des antalgiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour soulager ses douleurs et rester dans une zone de confort.

Le chirurgien, lors de la consultation, retrouve une articulation dite réduite et douloureuse, surtout en flexion-rotation interne. Les clichés radiographiques montrent une coxarthrose de type protrusif (protrusion importante de la tête fémorale, pincement global diffus et petites réactions d’hyperpression avec des microgéodes).

L’indication opératoire est retenue et le chirurgien propose à la patiente de mettre en place une prothèse totale de hanche (PTH) par voie antérieure.

Les risques et bénéfices de cette intervention sont expliqués du fait de ses antécédents médicaux. 

La patiente est vue en consultation par son cardiologue qui objective une stabilisation de la fonction cardio-vasculaire sans anomalie clinique ou électrique notable et ne contre indique pas la chirurgie prothétique.

Elle bénéficie également de la consultation de pré-anesthésie qui confirme les éléments cliniques retrouvés par ses confrères. La patiente est classée ASA 3.

Le bilan biologique et bactériologique, sans anomalie notable, permet de confirmer le créneau opératoire retenu pour cette patiente.

Le jour J, la patiente bénéficie de la pose d’une PTH gauche par voie antérieure sous anesthésie générale. Elle est opérée en fin de journée. L’antibioprophylaxie est administrée selon les dernières recommandations et est réputée conforme, tout comme la préparation cutanée. Le geste opératoire dure 50 minutes.

La radiographie de contrôle, réalisée le lendemain, ne retrouve aucune anomalie concernant la prothèse, mais signale la présence d’un corps étranger en forme d’aiguille courbe, se projetant à la face externe du fémur, en regard du milieu de l’implant fémoral.

Les suites immédiates sont simples : la patiente est verticalisée dès le lendemain par l’équipe soignante et peut faire quelques pas dans la chambre. Lors des premiers pansements, la cicatrice est propre, aucune inflammation locale n’est constatée. L’évolution est décrite comme normale les premiers jours post-opératoires.

Une seconde radiographie post-verticalisation, soit à 3 jours de l’intervention est réalisée, qui ne signale aucune anomalie pour ce qui concerne la prothèse, mais signale de nouveau une opacité compatible avec un corps étranger au niveau des tissus mous du bord externe de la cuisse.

Le bilan biologique réalisé le même jour que la seconde radiographie de contrôle étant sans anomalie, il est décidé de procéder à une reprise chirurgicale au 5^e jour pour extraire ce corps étranger sous repérage à l’amplificateur de brillance. Le corps étranger, qui est bien une aiguille de suture, est difficilement retrouvé profondément entre les masses musculaires. L’antibioprophylaxie et la préparation cutanée sont réputées conformes.

Dans les suites de ce second geste chirurgical, soit à J+5, la cicatrice est décrite inflammatoire. Le bilan biologique note une VS à 43 mm à la 1^re heure et une CRP à 50 mg/L.

La patiente quitte l’établissement de santé pour un retour à domicile avec une prescription de kinésithérapie et des soins locaux par une infirmière. L’évolution est marquée par une plaie qui devient de plus en plus inflammatoire, puis suintante. 

Le médecin traitant prescrit une antibiothérapie probabiliste et oriente la patiente de nouveau vers le chirurgien.

La patiente est de nouveau hospitalisée à J+15 du second acte chirurgical. Le bilan biologique objective une VS à 83 à la 1^re heure, une CRP à 156 mg/L. On note également un écoulement au niveau de la cicatrice qui devient purulent. Un prélèvement de la cicatrice revient positif, motivant une reprise chirurgicale pour lavage articulaire, geste accepté par la patiente.

Il est réalisé à J+17. D’autres prélèvements sont réalisés, qui reviennent positifs. Une antibiothérapie est débutée. Le changement de prothèse n’est pas décidé.

Dans les jours qui suivent, la patiente présente un contexte fébrile oscillant entre 38°7 et 38°9 C, et un bilan biologique qui ne s’améliorera pas.

La dépose de la prothèse est décidée avec mise en place d’une entretoise à J+30. De nouveaux prélèvements sont réalisés. La patiente bénéficie également de la mise en place d’une voie veineuse centrale pour administrer l’antibiothérapie.

Lentement, la situation s’améliore sur le plan biologique, clinique et local. Une nouvelle prothèse sera posée à J+100…

Les suites de cette nouvelle intervention sont plus habituelles, avec une verticalisation réalisée au 2^e jour. La cicatrice reste propre, non inflammatoire, et le bilan biologique se normalise au fils de jours.

Mme B. retrouve une autonomie partielle, se déplaçant à l’aide d’une canne…

L’expert, sollicité pour rendre un avis dans les suites d’une demande d’indemnisation par la patiente, retiendra que c’est la pose de la PTH qui est à l’origine de cette infection associée aux soins.

Mais, la responsable du bloc opératoire relèvera le fait que le compte réalisé en fin d’intervention, à la fois sur la feuille d’écologie et sur la check-list sécurité, est certifié comme exact alors que l’on a retrouvé une aiguille dans le champ opératoire.

Cet événement indésirable évitable a eu comme conséquences :

• une reprise chirurgicale dans un contexte d’urgence relative,
• une prolongation de l’hospitalisation de la patiente de plusieurs jours,
• une demande d’explications de la patiente concernant ce fait qu’elle considère comme inacceptable, et donc par ricochet la gestion d’un mécontentement de la malade et de sa famille,
• la mise en place d’une médiation au niveau de l’établissement de santé. 

Cet événement indésirable (EI) a été très compliqué à gérer par les professionnels de santé. La patiente est persuadée que c’est cet oubli qui est à l’origine de son infection… et ce d’autant plus que l’on a tardé avant d’aller retirer ce corps étranger…

Ce retour d’expérience a provoqué de nombreuses discussions de l’ensemble des professionnels de santé de cette unité. Aussi, la responsable du Bloc Opératoire sollicite une analyse approfondie du contexte ayant permis cette erreur.

L’objectif de ce retour d’expérience est de comprendre le mécanisme de cet événement et d’éviter de renouveler ce type d’incident dans l’avenir.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée.

Dans cette analyse, seuls les éléments contributifs à la recherche des causes conduisant à cette erreur seront recherchés. La méthode ALARM est retenue.

Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge de cette patiente : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, lecture du dossier.

Cause immédiate

C’est la radiographie de contrôle réalisée le lendemain de la pose de la PTH qui a permis de détecter la présence d’un corps étranger.

Causes profondes

Partant de cette analyse, il est important de mettre en évidence les barrières de défenses qui ont été déficientes.  

Barrière qui a détecté l’incident

• Récupération : c’est l’interprétation de la radiographie de contrôle de la hanche qui a permis de détecter l’aiguille oubliée.

Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident

• Prévention : le compte des aiguilles n’a pas été réalisé contrairement à la traçabilité trouvée sur la check-list sécurité du patient au bloc opératoire.
• Prévention : l’intervention s’est déroulée avec une équipe incomplète = mode dégradé accepté par le chirurgien sur proposition de la responsable du bloc opératoire.
• Prévention : une validation de programme opératoire aléatoire qui n’a pas pris en compte la durée moyenne des interventions, mais une durée minimale lorsque tout va bien. 

Le compte des aiguilles, de manière générale et pas uniquement pour cette intervention chirurgicale, n’est pas réalisé systématiquement comme le demande la check-list sécurité du patient au bloc opératoire et comme le veulent les concepts de sécurité du métier d’infirmier de bloc opératoire.

Et pourtant, lorsque l’on audite ces check-list, on s’aperçoit que l’item est validé de manière systématique.

Une réflexion en équipe sur les obstacles et les raisons d’un compte d’aiguilles défaillant a été initiée au sein de ce bloc opératoire.

Collégialement, il a été décidé de rédiger une procédure de compte des OPCT au sein de ce secteur médico-technique.

Le dernier audit réalisé et les questionnaires d’évaluation remplis par l’ensemble des membres de cette équipe ont montré qu’elle est maintenant appliquée de manière rigoureuse.

La communication autour de ce retour d’expérience a été efficace.

Une seconde réflexion a été initiée sur la manière de construire un programme de bloc opératoire et sur les éléments de vigilance à prendre en compte lors de la validation des programmes lors de la commission de programmation hebdomadaire.

Deux pistes ont été évoquées et seront abordées en conseil de bloc :

• Prendre en compte la durée opératoire moyenne effective par chaque type d’intervention pour chaque praticien, et non le temps estimé par le chirurgien, donnée trop souvent optimiste.
• Réfléchir sur les solutions qui permettraient de positionner les patients difficiles/les interventions techniquement complexes en début de programme, pour pouvoir bénéficier des ressources humaines ad ’hoc,  en nombre , compétence et niveau de vigilance : une des pistes évoquées est de faire des journées opératoires entièrement avec un parcours de soins ambulatoire et des journées opératoires entièrement avec un parcours de soins en hospitalisation conventionnelle.

Enfin, une réflexion sur les impacts organisationnels (notamment sur la gestion des ressources humaines) que pourrait avoir une ouverture du service ambulatoire sur une amplitude plus large, ce qui permettrait d’avoir moins de contraintes pour construire le programme opératoire…

Toutes ces pistes de réflexion/amélioration participent à une approche systémique nécessaire pour obtenir l’efficience recherchée.

Trop souvent, lorsque l’on accepte de s’exonérer des règles de sécurité, on prend le risque de mettre le patient en situation de vulnérabilité. Nous entrons donc dans le champ direct des événements indésirables évitables.

Il est important de se poser la question des impacts possibles des déviances qui sont tolérées :

• Que peut-il se passer lorsque je ne fais pas la check-list dans l’esprit pour laquelle elle a été créée ?
• Que peut-il se passer lorsque je m’autorise à travailler en effectif réduit ?

L’exemple est souvent pris de l’aviation civile et du niveau de sécurité remarquable qu’elle a réussi à atteindre : aujourd’hui, il est possible d’affirmer qu’il n’y aurait aucune compagnie aérienne qui pourrait faire décoller un avion s’il manque un seul membre d’équipage, ou si un seul item de leurs check-list n’a pu être validé…

Il faut reconnaître que dans le domaine de la santé, on est encore très loin de cette culture de sécurité…