Mme G., est une patiente de 36 ans, enceinte de son 3^e enfant, suivie à la maternité depuis le terme de 33 SA (Semaines d’Aménorrhée).

Dans ses antécédents médicaux, sont relevés une insuffisance veineuse, avec un suivi chez un phlébologue régulier, ainsi qu’une obésité modérée, IMC = 30 (Indice de Masse Corporelle).

Sur le plan gynécologique, son suivi est régulier depuis l’âge de 15 ans, le dernier frottis cervico-vaginal datant de moins d’un an est normal.

Sur le plan obstétrical, Mme G. est une 4^e geste, future 3^e pare :

• 2016 : grossesse normale, avec un accouchement par forceps de Suzor à 41 SA + 5 jours, naissance d’un garçon de 4700 g.
• 2017 : FCS (Fausse Couche Spontanée), suites simples.
• 2018 : grossesse normale, avec un déclenchement du travail à 39 SA + 3 jours, dans un contexte de macrosomie foetale isolée clinique et échographie, accouchement normal d’un garçon de 3850 g.
• Pour cette 4^e grossesse, Mme G. a effectué sa première consultation à 14 SA à la maternité, puis a été orientée par la sage-femme (SF) vers un suivi physiologique en ville. Il n’existe pas de filière spécifique pour le suivi des patientes obèses dans cette maternité. L’échographie du premier trimestre est normale, et le dépistage du diabète gestationnel est négatif. Le suivi en ville ne note aucune particularité, l’échographie du deuxième trimestre est normale, avec des biométries fœtales normales aux alentours du 56^e percentile.

De retour à la maternité, à 33 SA + 1 jour, pour une consultation de suivi avec une sage-femme, l’examen clinique est noté normal, avec une hauteur utérine (HU) à 34 cm, ce qui est élevé pour le terme, mais il est précisé que l’épaisseur de la paroi abdominale est importante, ce qui peut expliquer la mesure surestimée de la HU.

L’échographie du 3^e trimestre réalisée en ville et rapportée par la patiente relève une suspicion de macrosomie fœtale, avec des biométries au 92^e percentile. La SF prescrit une échographie de contrôle à effectuer vers 36 SA, avant la prochaine consultation.

L’échographie réalisée à 36 SA montre un fœtus en présentation du siège et une suspicion de macrosomie fœtale avec des biométries au 97^e percentile.

Lors de la consultation à 37 SA + 2 jours, la SF note les résultats de l’échographie et sur son examen clinique elle précise : HU = 36 cm, présentation céphalique dos à gauche, toucher vaginal : col postérieur mi-long, tonique, perméable à 1 doigt, présentation céphalique mobile. La SF n’effectue pas de vérification échographique de la nature de la présentation.

Devant la suspicion de macrosomie fœtale isolée, la SF propose selon le protocole du service, un déclenchement du travail entre 38 et 39 SA. Après information et discussion exposant les bénéfices/risques de la prise en charge proposée, la patiente, qui était demandeuse d’un déclenchement, accepte cette conduite à tenir. La maturation cervicale est programmée à 38 SA + 3 jours.

Le jour de la maturation cervicale, à 38 SA + 3 jours, Mme G est prise en charge par une sage-femme du bloc obstétrical. Les constantes sont normales, l’enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) est normal. L’examen clinique du col n’est pas noté.

La sage-femme prend l’avis du chef obstétricien par téléphone et le note. Ce dernier indique la pose d’un dispositif intra-vaginal de dinoprostone (Propess^®) pour débuter la maturation cervicale. La prescription dans le dossier informatisé est réalisée par l’interne de garde. La pose a lieu à 10 h.

La surveillance du RCF est normale durant les deux heures suivant la pose du dispositif. Mme G. est alors hospitalisée en service de grossesses pathologiques, en attendant le début du travail.

A 16 h 30, le RCF est normal.

A 21 h 30, Mme G. signale quelques contractions utérines non douloureuses, elle ne bénéficie pas d’examen clinique du col.

9 heures plus tard, Mme G. est adressée en salle de naissance, car elle ressent des contractions utérines douloureuses, avec une évaluation de la douleur entre 7 et 8/10.

La sage-femme qui la reçoit enregistre un RCF normal et effectue un toucher vaginal. Le col est épais souple, dilaté à 2 cm et le fœtus est en présentation podalique appliquée, les membranes sont intactes.

La sage-femme effectue une échographie de présentation, qui confirme la présentation du siège (siège décomplété).

La patiente étant en début de travail, le chef de garde est appelé pour avis et discussion d’une conduite à tenir.

Le chef obstétricien informe la patiente et son conjoint des différentes possibilités.

Mme G. accepte de réaliser en urgence un pelviscanner, afin de mesurer les diamètres du bassin, et ainsi de pouvoir envisager ou non un accouchement par voie basse avec un fœtus en siège.

Le pelviscanner mesure des dimensions normales du bassin de la patiente, autorisant une tentative de voie basse. Une analgésie péridurale est posée, afin de soulager la douleur de la patiente.

Après discussion, information éclairée sur les bénéfices/risques de l’accouchement par le siège ainsi que de la césarienne en urgence, le couple choisit la naissance par voie haute.

Mme G. est conduite au bloc opératoire, Mr G. assiste à l’intervention.

La patiente donne naissance à une petite fille, avec un score d’Apgar à 10 à 1 min/5 min et 10 min, et d’un poids de 3620 g.

Les suites opératoires sont simples avec une surveillance du post-partum normale, saignements physiologiques et globe tonique.

Le séjour en maternité de 4 jours ne posera aucune difficulté.

L’équipe médicale et la cadre du service ont souhaité une analyse de cette EIG dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, car les conséquences de cet accident auraient pu être plus graves pour la jeune maman.

Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, et relecture du dossier par la cadre du secteur et les professionnels concernés.

Cause immédiate

Maturation cervicale chez une future troisième pare, avec un fœtus suspecté de macrosomie au 97^e percentile et en présentation du siège méconnue. La méconnaissance du siège a impliqué une délivrance d’informations et une prise de décision en urgence pour le couple et l’équipe obstétricale, conduisant à une césarienne faite en urgence.

Causes profondes

Les conséquences pour la patiente sont nombreuses :

• Un pelviscanner est réalisé en urgence, pour une patiente en début de travail, qui a des contractions utérines et qui demande une aide à la gestion de sa douleur lors de l’examen.
  La pose de la péridurale a été différée le temps de réaliser le pelviscanner.
• Une prise de décision dans un contexte d’urgence : la présentation du siège constitue une contre-indication à la maturation dans ce contexte de macrosomie fœtale suspectée. Si le siège avait été connu, l’information donnée à la patiente aurait été différente. L’équipe lui aurait proposé une Version par Manœuvre Externe, et en cas d’échec et d’un fœtus toujours en présentation du siège, lui aurait exposé les bénéfices/risques d’un accouchement par voie basse d’un fœtus en siège en parallèle de ceux d’une césarienne programmée.
  Le couple aurait eu un temps de réflexion supplémentaire.
• La césarienne programmée réduit les risques de morbi/mortalité maternels et néonataux par rapport à une césarienne en urgence.

Après l’analyse de cet Événement Indésirable Grave, un focus sur les différentes barrières mises en place est réalisé pour déterminer celles qui ont fonctionné et celles qui ont été déficientes.

Dans ce cas clinique, les problématiques principales à prendre en compte est l’exhaustivité de l’examen clinique d’une femme enceinte présentant une obésité, dans le but de prévention des complications obstétricales qui y sont liées ; la surveillance de ces femmes enceintes dans une filière spécifique, les identifiant dans une filière de grossesses à risque ; et la délivrance d’informations éclairées en amont d’une situation urgente.

Barrière qui a détecté l’incident 

• Récupération : la SF qui a examiné la patiente présentant des contractions utérines a perçu le fœtus en présentation du siège lors du toucher vaginal.

Barrières qui ont été mise en œuvre pour éviter les complications potentielles de l’EIG

• Récupération : appel immédiat du chef de garde lors du constat pour établir une conduite à tenir et informer la patiente de la situation.
• Récupération : réalisation en urgence d’un pelviscanner.
• Récupération : réalisation d’une césarienne en urgence pour siège décomplété dans un contexte de macrosomie.

Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident

• Prévention : pas de vérification échographique systématique en cas de fœtus en siège à l’échographie de contrôle à 36 SA ou en cas de présentation haute et mobile à la consultation de suivi de fin de grossesse.
• Prévention : pas de vérification échographique systématique chez une patiente obèse avec épaisseur pariétale pouvant modifier la perception clinique du palper utérin.
• Prévention : patiente non orientée vers un obstétricien compte tenu des facteurs de risques = grossesses à risques.
• Prévention : dossier non présenté au staff dans ce contexte de maturation pour contrôle de la conformité de la conduite à tenir préconisée

Rappel sur l’examen obstétrical

L’examen clinique de la femme enceinte, en consultation et en salle de naissance, doit impérativement comporter un palper utérin, la mesure de la hauteur utérine et un toucher vaginal détaillé en plus des constantes et de l’interrogatoire.

Le toucher vaginal doit faire part de la position, la consistance, la longueur et de l’ouverture du col, ainsi que de la nature de la présentation (céphalique ou podalique) et de sa hauteur par rapport au détroit supérieur du bassin.

En cas de doute clinique, la SF a dans son champ de compétences la réalisation d’une échographie de présentation.

Concernant la surveillance des femmes obèses

L’orientation de cette patiente vers un suivi en ville pour une grossesse à bas risque est discutable.

La HAS recommande un suivi en maternité pour les femmes obèses, surtout en cas d’obésité morbide.

Les équipes doivent s’assurer que les organisations, les équipements et les modalités de transport sont adaptés aux patientes obèses. Leur prise en charge doit faire l’objet d’une concertation obstétrico-anesthésique en prénatal.

La surveillance de ces femmes enceintes dans une filière spécifique, les identifiant dans une filière de grossesses à risque est en cours de réflexion dans la maternité présentée.

Concernant l’information à donner à la parturiente

L’information donnée dans un contexte d’urgence est perçue et analysée différemment que lorsqu’elle est délivrée lors d’un entretien individuel en consultation.

Lors de la discussion en salle de naissance, les feuilles d’information n’ont pas été données au couple.

Ces supports écrits, certes non obligatoires, font partie des informations permettant au couple d’avoir une réflexion, à un moment adéquat. Le couple doit avoir le temps d’assimiler ces informations, de poser les questions et de s'approprier les choses pour exprimer un choix éclairé.

L’étude de cet EIG a permis de vérifier si des zones de vulnérabilité dans cette prise en charge pouvaient être corrigées.

Les barrières de récupération ont parfaitement fonctionné et ont permis d’éviter des complications avec des impacts lourds potentiels pour le nouveau-né et la parturiente.

La mise en œuvre des barrières de prévention habituelles aurait permis une prise en charge dans un contexte programmé, avec un temps supplémentaire de réflexion pour le couple pour une décision prise dans le calme et sans générer un stress supplémentaire inutile.

Pour aller plus loin

• Article CNGOF, L. Marpeau, H. Roman, A. Diguet, F. Sergeant, "Conséquences obstétricales de l’obésité maternelle"
• F. Goffinet, "Les difficultés de la reconnaissance anténatale de la macrosomie fœtale" J Gynecol Obstet  Biol Reprod (Paris) 2000;29:13—9
• Recommandations de bonne pratique de la HAS, décembre 2009 : "Grossesses à risque, Orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l'accouchement"
• Sage-femme pratique : "Faut-il (et comment) réaliser une version par manœuvre externe en cas de présentation du siège ?" RPC du CNGOF