Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

Les stratégies d’amélioration de la qualité en chirurgie sont nombreuses et d’efficacité très différentes ; l’apparition de centre d’excellence relance la question. Une première voie d’approche, très classique maintenant, consiste à utiliser le paiement à la performance : les chirurgiens reçoivent une rémunération contre l’atteinte d’objectifs de qualité ; mais ces objectifs sont le plus souvent limités à des indicateurs indirects mesurables (typiquement taux d’antibioprophylaxie). Une autre voie s’ouvre avec le paiement à la participation. Le payeur donne de l’argent pour que les conditions du travail collaboratif soient remplies au mieux (plateforme chirurgicale, personnel, objectifs d’équipes communs, engagement dans une façon de travailler commune dans le domaine de la qualité). L’équipe reçoit de l’argent non pas sur base de résultats individuels mais sur la base de résultats du service en terme de morbidité, mortalité et coût. Les auteurs plaident pour ce dernier modèle en prenant l’exemple d’un centre spécialisé en chirurgie bariatrique. Ils insistent sur le fait que le modèle obtient de bien meilleurs résultats que le P4P mais nécessitent un fort feedback permanent pour se régler dans l’équipe. Ils reconnaissent aussi que ce type de modèle se heurte à l’individualisme habituel des chirurgiens et que les obstacles restent nombreux. La conclusion est d’abord le type d’intervention qui peut vraiment bien coller à l’idée de centre d’excellence : grosses interventions plutôt qu’interventions banales (pancréatectomies par exemple), puis les auteurs plaident fortement pour le modèle participatif malgré ses difficultés culturelles, mais qui justement peut aider à construire la culture qui manque.