Débats et chiffres sur l'amélioration globale de la sécurité

Où en est-on 25 ans après la publication du rapport historique de l’académie de médecine américaine, To err is human, connu comme le déclencheur initial du mouvement mondial de la sécurité du patient ?

Un article sous la cosignature d’une brochette d’experts de la sécurité du patient qui tente de faire le point des ‘trous’ récurrents de cette approche de sécurité.

Tout est loin d’être négatif.

- Les infections ont été fortement réduites en fréquence et en gravité, particulièrement celles évitables (pose de voies veineuses, ventilation assistée, sonde urinaires). L’hygiène des mains, même si elle est encore insuffisante, a progressé en parallèle.

- La mortalité chirurgicale, cardiaque et générale, a aussi été réduite.

- La culture de la sécurité du patient, son vocabulaire, son univers, ses principes sont devenus des connaissances largement enseignées et partagées.

- Les dossiers électroniques des patients sont devenus le standard de la majorité des pays riches, avec une réduction de fait des erreurs de transitions et prescriptions illisibles, particulièrement pour les médicaments.

- Les priorités ont massivement porté sur ce que l’on considérait comme des problèmes (très) fréquents et /ou ayant une grande sévérité.

- L’OMS a été très active, en promouvant le mouvement, en organisant son enseignement, et en soutenant la recherche sur de nombreux domaines de sécurité du patient (notamment médicaments, chirurgie, hygiène).

- Le modèle de fromage suisse de James Reason sur la causalité des accidents est maintenant connu et utilisé par tous. L’idée de mettre des barrières pour détecter et freiner la propagation des erreurs est devenu un standard. Mais tout est loin aussi d’être parfait….

- Le taux d’évènements indésirables (EIG) reste ce qu’il était, touchant près de 1 patient sur 10 entrants à l’hôpital.

- Autant la connaissance sur le risque à l’hôpital a progressé, autant la connaissance sur beaucoup d’autres secteurs demeure aveugle (soins de longue durée, maisons de retraite, très petits hôpitaux et dispensaires, soins primaires, soins dentaires, et encore pire les soins à domicile).

- Le privé reste souvent dans le monde plus exposé que le public, en tout cas moins soumis à des obligations légales de signalement (c’était le cas jusqu’à peu au Japon par exemple).

- L’engagement et l’écoute des préférences des familles et des patients dans leurs soins reste souvent un concept alors que la médecine demeure très pyramidale, top down.

- Beaucoup de communautés de patients, de par leur condition sociale (défavorisés ou au pire SDF), leur ethnicité, leurs pratiques sexuelles, leur handicap, et/ou d’autres caractéristiques politiques, restent à l’écart des progrès, sans parler des conditions de conflits ou de grande pauvreté prévalant dans certains pays. La question de la sécurité des patients quant aux patients psychiatriques est également un sujet récurrent et encore très mal traité.

- Au total, il apparaît évident que les populations sont très inégalitaires devant le risque d’EIG et que les progrès ont été faits (et mesurés) presque uniquement sur la frange la plus aisée des populations. Les progrès ne sont pas aisés sur ces "trous".

- Une plus grande participation des patients et famille à leur soin demandera une éducation des patients et des soignants et va exposer à plus de responsabilités ces patients et leurs proches.

- Les questions d’effectifs suffisants, et de défiance envers les stigmatisations des populations défavorisés par les soignants, restent des obstacles quasi culturels dans la majorité des pays et ces questions s’aggravent plus qu’elles ne se réduisent dans le temps. Dans beaucoup de lieux, il y a souvent plus de laisser pour compte parmi les patients que de patients privilégiés et bien traités. C’est une action profonde sur la société qui doit être produite, et qui va demander temps et effort d’éducation de masse, en même temps qu’une conjoncture politique favorable. On est loin d’être dans de telles conditions dans la plupart des pays.