Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Etude sur dossier chez un assureur de tous les cas recensés sur 20 ans (1985-2004) de chirurgie du mauvais côté. Au total 40 cas, mais l’analyse ne porte que sur 25 dossiers en excluant les erreurs d’étage en neurochirurgie du rachis. En tenant compte d’un dénominateur estimé à partir  des 1.426 901 interventions déclarées par les hôpitaux où sont arrivés les problèmes sur la totalité des 20 ans, la fréquence  ressort à 1/113000. La moyenne d’âge des victimes était de 38 ans, sans prévalence de sexe. L’analyse causale retrouve des problèmes de reprogrammation du bloc ce jour là, ou pour ce cas là dans 4 des 25 cas, des ambiguïtés dans le dossier dans  3 cas et le site n’était pas spécifié dans 6 des 9 consentements écrits par les patients et retrouvés. Les recommandations insistent sur le marquage du site, vérification systémique (check list), re-vérification chaque fois qu’il apparaît un doute,  et consentement éclairé et précis du patient sur le site. Conclusion sur une fréquence très basse et sur le fait qu’une vérification de type check-list en aurait récupéré les 2/3.