• Monsieur D., 65 ans, est opéré d’un anévrisme de l’aorte abdominale. Ce dernier a été découvert fortuitement, lors de la réalisation d’une échographie abdominale dans le cadre d’un bilan pour lithiases urinaires dans les suites d’une crise de coliques néphrétiques. Un an auparavant, cet anévrisme avait été mesuré à 35 mm, et le dernier examen d’imagerie montrait qu’il avait évolué avec un diamètre externe à 48 mm, soit une augmentation de plus d’1 cm.
• Devant la croissance de l’anévrisme, le médecin traitant oriente Monsieur D. vers un chirurgien vasculaire pour avis. Le praticien, devant cette évolution rapide de la pathologie, explique au patient les risques auxquels il est exposé. Devant l’analyse de l’angio-scanner et au vu des critères anatomiques relevés, il lui propose un traitement chirurgical par voie ouverte (mise à plat de l’anévrisme).
• Le patient décide de suivre les conseils du chirurgien, et bénéficie d’une consultation d’anesthésie. Cette dernière ne retrouve pas d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale ou respiratoire, ni de cardiopathie ischémique. L’état de santé de Monsieur D. est bon, ne retrouvant pas de morbidité associée. Le feu vert de l’anesthésiste permet de planifier l’intervention à 21 jours. Le patient étant fumeur (15 cigarettes jour), il lui est demandé d’arrêter sa consommation tabagique pour diminuer le risque infectieux de l’intervention chirurgicale.
• Celle-ci se déroule sans difficulté particulière, et Monsieur D. est pris en charge pendant 48 h en Unité de Surveillance Continue pour la période post-opératoire immédiate. Les suites sont simples, et permettent son transfert en secteur d’hospitalisation conventionnelle.
• Au 5° jour post-opératoire, la veille de sa sortie, le patient présente une fièvre à 38,3 °C, une CRP à 55, et une cicatrice médiane rouge. L’interne, qui fait la visite du jour, contacte un anesthésiste par voie téléphonique qui lui conseille de prescrire une antibiothérapie. Il prescrit de l’amoxicilline – acide clavulanique, 3 g par 24 heures.
• L’IDE en charge du patient administre la première injection du médicament, soit 1g du principe actif prescrit, par voie intraveineuse lente (3 mn). Quelques minutes après le soin, le malade déclenche l’appel patient : l’IDE rejoint très rapidement M. D. Ce dernier signale qu’il ne se sent pas bien. La soignante prend la tension artérielle et constate la présence d’une urticaire géante. L’appareil de mesure enregistre une pression à 75 / 50 mm de Hg, une fréquence cardiaque à 110. L’infirmière appelle immédiatement le réanimateur pour lui signaler que le patient présente un choc anaphylactique probable.
• Le réanimateur confirme le diagnostic évoqué par l’IDE, et débute les mesures conservatoires (adrénaline* titrée en IV, bilan sanguin, …). M. D est transféré en Unité de Surveillance Continue pour suivre l’évolution du tableau clinique. Le traitement permet de retrouver un état stable.
• L’examen du dossier du malade montrera qu’une notion d’allergie connue à la pénicilline était mentionnée sur le dossier d’anesthésie uniquement.

Le pronostic vital du patient n’a pas été engagé, mais on peut déplorer :
- un séjour en soins intensifs non programmé,
- une prolongation de son hospitalisation de 24 heures en lien direct avec l’accident,
- un patient qui est passé par une période de stress qu’il a jugé inutile au vu des informations médicales qu’il avait transmises aux professionnels de santé.

L’équipe médico-chirurgicale a déclaré cet Evénement Indésirable Grave à la Cellule d’Analyse et de Maîtrise des Risques de l’établissement. Cette déclaration a généré une analyse de cette situation clinique.
La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Causes immédiates

Erreur médicamenteuse : non prise en compte d’une allergie connue à la pénicilline, provoquant un choc anaphylactique de grade II. Les mesures conservatoires mises en œuvre ont solutionné l’accident

• Causes profondes

• Barrière de récupération et d’atténuation : Barrière qui a arrêté l’incident :

C’est la plainte du patient qui a déclenché la mise en œuvre des mesures conservatoires.

• Barrières qui n’ont pas fonctionné :

Questionnaire contenant les données médico-administratives du patient, mal renseigné par l’IDE à l’entrée.

Observation médicale réalisée par l’interne incomplète.

Pas d’interrogatoire du patient sur son statut allergique par l’interne lors de la prescription de l’antibiothérapie.

Pas d’interrogation du patient par l’IDE sur son statut allergique avant l’administration de la 1ère dose de principe actif.

Pas d’évaluation de la charge de travail au sein de cet Etablissement de Santé qui pourrait permettre de moduler les effectifs (en plus ou en moins).

Pas d’interface entre certains modules composant le dossier patient informatisé, ne permettant pas le transfert de données d’un module à l’autre pour un même pavé d’informations.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :
- réfléchir sur l’élaboration d’un outil d’évaluation de la charge de travail pour permettre la bonne adéquation des effectifs pour une meilleure sécurité des prises en charge,
- rappeler les fondamentaux concernant le recueil de données saisies dans le dossier patient pour une meilleure exhaustivité,
- rappeler les fondamentaux avant toute prescription,
- rappeler les fondamentaux avant toute administration de médicament,
- rappeler que tout soin doit être expliqué à chaque patient avant toute prescription, toute administration,
- évaluer la faisabilité du développement d’une interface entre dossier patient « mère » et dossier anesthésie, et/ou son achat.

Peu de conséquences pour ce patient qui a bénéficié d’une intervention lourde.

L’analyse de ce cas clinique montre que plusieurs erreurs humaines sont à l’origine de cette erreur médicamenteuse, ainsi qu’une anomalie du système d’information.

Le modèle de James REASON peut là encore illustrer cette problématique ; plusieurs barrières de prévention ont été défectueuses, générant cet Evénement Indésirable Grave.

L’aspect « charge de travail » doit être pris en compte également pour construire des schémas d’organisation en ressources humaines sécure pour les patients.