• Le 28 janvier 2000, une femme âgée de 30 ans consultait  un gynécologue médical. Il s’agissait de sa première consultation avec ce médecin mais la patiente  disait être suivie  tous les deux ans sur le plan gynécologique. Ses trois grossesses (1989, 1993,1998) s’étaient déroulées sans problème. Dans le dossier de consultation  était noté: « Tabac 20 cigarettes/j. Col sain, frottis fait. Proposition de mise en place d’un stérilet NOVA T à visée contraceptive ».
• Le 3 février, mise en place du stérilet sans problème technique.
• Le 13 mars, consultation pour troubles de l’ovulation liés à l’arrêt de l’Adépal®. A cette date, les résultats du frottis n’étaient parvenus au gynécologue mais celui-ci expliquera, lors de l’expertise, ne pas s’en être inquiété car le laboratoire de cytologie le prévenait quand les résultats  étaient « péjoratifs ».
• Le 20 juillet, consultation pour « contrôle de routine » du stérilet. Il n’est pas fait mention des résultats du frottis.
• C’est seulement en septembre 2000 que ces résultats  parviendront au gynécologue (datés du 3 février) : « Aspects cytologiques d’une CIN (Cervical   Intraepithélial  Neoplasia) de type II développée sur une zone de transformation métaplasique. Absence de CIN III. Nécessité d’une confirmation biopsique ». Celui-ci cherchait à joindre la patiente sur son téléphone portable mais en vain. Il contactait, alors, sa mère qui était également une de ses patientes. Celle-ci lui communiquait un autre numéro de portable. Le gynécologue disait avoir appelé ce numéro mais c’était le frère de la patiente qui lui aurait répondu, en l’assurant qu’il allait transmettre à sa sœur
• En avril 2001,  la patiente prenait un rendez-vous  avec le gynécologue  auquel elle ne se rendait pas.
• Ce n’est que le 12 février 2002 (soit deux ans plus tard)  que la patiente revoyait le gynécologue qui  posait un nouveau stérilet et refaisait un frottis dont les résultats lui parvenaient le 15 février : « Importante hyperplasie des cellules de réserve évoluant sur le mode d’une CIN II-III (dysplasie modérée-sévère mucoïde) imposant une confirmation biopsique avant un complément thérapeutique ».
• La biopsie était réalisée le 18 février : « Présence d’un carcinome in situ. Sur deux fragments, dissociés, le processus lésionnel apparait évoluer sur un mode infiltrant. L’ensemble impose un complément thérapeutique local pour apprécier le degré d’infiltration et l’étendue du processus lésionnel ».
• Devant ces conclusions, la patiente demandait au gynécologue de lui remettre son dossier et décidait  de se confier à un chirurgien gynécologique. Ce dernier lui expliquait la nécessité d’une conisation, réalisée le 12 avril : « Conisation siège d’un foyer de dysplasie sévère (CIN III) intriquée à des signes d’infection à HPV s’étendant sur 15 mm le long de l’endocol. Cette CIN III est d’une morphologie particulière avec un aspect  papillomateux  du revêtement, une colonisation massive des collets glandulaires cernés par un infiltrat inflammatoire dense et quelques aspects d’invasion tumorale débutante. Les limites d’exérèse sont saines, tout en sachant que sur l’un des prélèvements, la limite d’exérèse périphérique n’est située qu’à 1 mm de la lésion ».
• Le chirurgien conseillait, alors, à la patiente de subir une hystérectomie par voie basse, réalisée le 11 juin 2002. L’examen de la pièce d’hystérectomie concluait à l’absence de foyer de dysplasie résiduelle au niveau du moignon cervical. D’après le compte-rendu d’hospitalisation, les suites opératoires  immédiates étaient simples.
• Du 11 au 22 juillet, la patiente était hospitalisée, mais dans un autre établissement, pour des douleurs abdominales. Après bilan biologique et échographique, il était pratiqué une cœlioscopie : « Pelvis légèrement inflammatoire. Pas de collection abcédée. Lavage de la cavité et prélèvements bactériologiques ».
  • Lors  de l’expertise, la patiente dira ne jamais avoir été prévenue par sa famille et expliquait qu’à l’époque, elle faisait beaucoup de déplacements car elle suivait son compagnon, marchand ambulant. Elle reprochait au gynécologue de ne pas avoir prévenu sa mère de la gravité de la situation mais convenait ne pas s’être rendue  au rendez-vous qu’elle avait pris.

• Le 18 août 2002, nouvelle hospitalisation dans un troisième établissement pour des douleurs abdominales associées à une fièvre à 39,3 °C. L’examen TDM abdomino-pelvien mettait en évidence un abcès  mesurant  6 cm de diamètre,  englobant le côlon  sigmoïde. Sous couvert ‘une antibiothérapie IV, il était pratiqué, par laparotomie, une évacuation de l’abcès suivie d’une toilette péritonéale avec installation d’une lame intra-abdominale pour drainage.
• Les suites immédiates étaient simples. 
• Mais, après le retrait de la lame de drainage, persistait  un écoulement par l’orifice de sortie de lame nécessitant  le 13 novembre 2013, une consultation dans un quatrième établissement pour évacuation d’un abcès résiduel sur le trajet de la lame. Fermeture de l’orifice de la lame, une semaine plus tard.

Assignation du gynécologue médical par la patiente  pour obtenir l’indemnisation de son préjudice (septembre 2010).

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Jugement

Expertise (mars 2012)

L’expert, chirurgien gynéco-obstétricien  exerçant en libéral, rappelait que : »(…) Les dysplasies du col utérin ou CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) étaient  de  véritables états précancéreux .Elles  imposaient, selon  leur degré, soit une surveillance régulière, soit un traitement local représenté par la conisation (exérèse d’une partie du col, en forme de cône, prélevant la région lésée par la dysplasie). L’origine des CIN est le Papilloma Virus Humain (HPV) qui colonise la partie interne du col. Celle-ci est constituée de glandes habitées par le virus et favorisant son extension sur le restant du col. Le virus évolue par cycles et détruit les cellules cervicales. Cette destruction de cellules aboutit aux différents types de CIN qui sont au nombre de  trois : CIN I ou dysplasie légère ; CIN II ou dysplasie modérée (comme chez la patiente) ; CIN III ou dysplasie sévère. La survenue de ces lésions est favorisée par des grossesses survenues avant l’âge de 20 ans. La patiente a eu son premier enfant à 19 ans. L’agressivité du virus est augmentée  par la  consommation de tabac. La patiente fumait  un paquet par jour au moment des faits. Elle rentrait, donc, de toute évidence dans un groupe à haut risque concernant les lésions du col qu’elle a présentées (…) ».

Concernant la prise en charge du gynécologue, l’expert  estimait que : « (…) Le frottis réalisé le 28/01/2000 montrait une CIN II avec HPV de haut grade et imposait une biopsie. Le résultat de ce frottis n’était parvenu au gynécologue qu’en septembre 2000. Les raisons d’un tel retard  ne sont pas connues et aucune explication n’a été fournie. D’après ses dires, le gynécologue aurait cherché à joindre la patiente dès réception des résultats, plusieurs fois par téléphone et par l’intermédiaire de sa famille. La patiente disait ne jamais avoir été alertée par ses proches. Il n’existait pas, dans le dossier, de lettre de convocation pour biopsie à cette période, ni de commentaire écrit  mentionnant un tel envoi.

A la date du 20/07/2000, le gynécologue aurait dû être alerté par l’absence de résultats et appeler le laboratoire pour en avoir communication. Les données de la littérature précisent que l’évolution se fait de manière exponentielle si un traitement n’intervient pas dans  les 9 à 12 mois après la découverte de la lésion initiale. L’absence de la patiente lors du rendez-vous du 10/04/2001 est certaine et confirmée par elle- même lors des débats. Cet événement a été un facteur complémentaire aggravant de l’évolutivité des lésions.

Lors de la découverte de la CIN II- CIN III mucoïde sur le frottis du 12/02/2002, le gynécologue a suivi la conduite imposée par les règles de l’art au moment des faits et a réalisé la biopsie du col. Devant les résultats de la biopsie, le gynécologue aurait convoqué la patiente pour lui proposer une conisation et la diriger vers une équipe chirurgicale.

Le délai de deux ans (28/01/2000 au 12/02/2002), entre la mise en évidence de la lésion initiale et de celle ayant conduit à l’hystérectomie, explique l’évolutivité de la lésion. Celle-ci a également été potentialisée par les facteurs de risque présents chez la patiente. Il n’est pas possible de déterminer quel aurait pu être le résultat de la biopsie si la patiente avait consulté  en avril 2001. De toute façon, la confirmation de la CIN II par biopsie réalisée soit en janvier 2000, soit en avril 2001, aurait imposé une conisation  (…) ».

Concernant la prise en charge du chirurgien gynécologique, l’expert soulignait que : « (…) Devant les lésions de carcinome in situ, la conisation s’imposait. Prenant appui sur la notion d’uneʺCIN III de 15 mm de long sur l’endocol, colonisation massive des collets glandulaires et début d’invasion tumoraleʺ, le chirurgien avait  proposé à la patiente, de réaliser une hystérectomie en tant que complément de traitement. L’intervention s’était déroulée suivant la technique habituelle et  n’appelait pas de remarque particulière. En revanche, on pouvait s’interroger sur son indication. Contrairement à ce qui est recommandé dans le cade de l’organisation des Réseaux de Cancérologie dans les régions, depuis janvier 2001, le chirurgien n’apportait pas la preuve d’avoir présenté et discuté ce cas lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire avant sa proposition d’hystérectomie. En  effet, avant de recourir à ce geste d’hystérectomie, et compte-tenu de l’analyse histologique après la conisation et du jeune âge de la patiente, il aurait dû être proposé comme la plupart des auteurs le font, une amputation du col qui aurait été d’une part curatrice et d’autre part aurait permis de préserver le potentiel de future grossesse. Cette indication d’amputation  du col qui n’a pas été proposée à l’époque apparaît être renforcée par  les résultats anatomo-pathologiques sur la pièce d’hystérectomie : ʺAbsence de foyer de dysplasie sévère au niveau du moignon cervicalʺ. Enfin, le geste chirurgical radical a été distant d’environ 3 mois par rapport à la conisation. Or, selon les recommandations des Réseaux de Cancérologie, lors de la découverte d’une lésion engageant le pronostic cancérologique, la prise en charge chirurgicale initiale  ou de complément thérapeutique, ne doit pas excéder un délai de 3 semaines(…) »

Concernant la complication survenue au décours de l’hystérectomie, l’expert l’attribuait à «  un probable hématome infecté collecté dans les suites à moyen terme de l’intervention, lié à la technique opératoire et dont la fréquence est de 5-7 % selon les auteurs ». Il estimait que sa prise en charge  était en conformité avec les recommandations de l’époque.

Tribunal de Grande Instance (mars 2013)

Les magistrats estimaient que : «  (…) Le gynécologue aurait dû organiser une biopsie,…qu’il ne démontrait pas, ni avoir informé la patiente, ni avoir organisé cet acte médical qui, selon l’expertise, s’imposait…que le lien de causalité entre l’absence de biopsie après le frottis de 2000 et l’évolution de la lésion était, également établi dans le cadre de l’expertise…

L’impact  précis du rendez-vous manqué par la patiente ne peut être déterminé faute pour le gynécologue de démontrer qu’il  a bien ,d’une part informé les membres de la famille de la patiente et, d’autre part mis tout en œuvre auprès de sa patiente afin qu’elle subisse dans les meilleurs délais une biopsie…Qu’en effet, lorsque la patiente manque son rendez-vous, elleignore sa situation de santé dont l’information relevait de laresponsabilité du gynécologue….Qu’en conséquence, cet événement, faute de preuve de l’information écrite donnée à la patiente et d’annotations circonstanciées dans le dossier médical (en l’espèce, inexistantes) prévoyant bien une biopsie, ne peut  revêtir  aucune pertinence juridique en terme de détermination d’une éventuelle responsabilité de la patiente dans l’aggravation de son état de santé (…) »

Indemnisation de 38 190€ dont 12 470€  pour les organismes sociaux.

Cour d’Appel (février 2015)

Confirmation du jugement du Tribunal de grande instance mais indemnisation de la patiente majorée de 9 800€.

1) Sur le site de La Prévention Médicale, il est possible d’accéder à une revue de question sur la gestion du retour des examens complémentaires au cabinet médical :

Risques dans le suivi des examens demandés

2) Dans l’ouvrage intitulé : « Audit de sécurité des soins en médecine de ville » de René Amalberti et de Jean Brami, édition Springler-Verlag France, Paris, 2013 , une  partie du chapitre 5  est consacrée aux « Risques associés au suivi du retour des examens médicaux et à leur archivage » (pp 78-84).

3) Cour de cassation

Par un arrêt du 3 février 2016, la Cour de cassation a rappelé qu’un praticien qui prescrit un examen ou une analyse doit toujours s’enquérir du résultat afin, le cas échéant, d’adapter la prise en charge du patient

Lire l'article "suivi de prescription par le médecin" sur le site macsf-exerciceprofessionnel