"(…) La patiente a été victime d'un accident vasculaire cérébral avec hémiplégie ayant entraîné le décès, en liaison avec une interruption du traitement anticoagulant. Cette interruption était nécessaire dans le cadre de l'exérèse chirurgicale d'un carcinome épidermoïde temporal au contact de l'orbite, dans un contexte de fibrillation auriculaire mal équilibrée.
 
Analyse du comportement des médecins ayant pris en charge la patiente :

1- LE CHIRURGIEN PLASTICIEN

Deux éléments distincts sont à étudier dans la prise en charge (l'indication opératoire et la gestion des anticoagulants à la sortie de la malade) :

• L'indication opératoire

D’après le guide de pratique, élaboré sous l'égide de la Société Française de Dermatologie, validé en 2009 et ayant reçu le label INCA- HAS, il n'est pas proposé de RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) de façon systématique dans les carcinomes épidermoïdes de la face. De même, la biopsie systématique n'est pas recommandée.

Le traitement de référence reste la chirurgie avec une résection large sous contrôle extemporané. La chirurgie est également la technique avec le meilleur résultat esthétique.

C'est seulement en cas d'impossibilité chirurgicale que la radiothérapie est choisie. Au total : La démarche thérapeutique effectuée par le chirurgien est en totale conformité avec les recommandations des sociétés savantes. Il convient de rappeler que la patiente était très préoccupée par le résultat esthétique de l'intervention.

• Gestion des anticoagulants

Le chirurgien était parfaitement au courant que la patiente était sous anticoagulant en raison d'une tachycardie par fibrillation auriculaire puisqu’il l'a adressée en préopératoire à la fois à un cardiologue et au médecin anesthésiste afin de faire le point sur son état cardiaque et sur le relais du traitement par AVK. Il avait d'ailleurs parfaitement cerné le risque puisqu'il avait proposé l’alternative suivante à la patiente : une ablation sous anesthésie locale sans arrêt de l'AVK ou une ablation chirurgicale complétée d'un lambeau cutané avec obligation d'arrêter avant l'intervention l'AVK.

La problématique vient de la gestion du traitement anticoagulant en postopératoire. Le chirurgien a laissé sortir la patiente le 24 au matin, après avoir vérifié le pansement et remis les ordonnances nécessaires pour des pansements à domicile. Il était donc parfaitement au courant que la patiente sortait sans ordonnance vis-à-vis de son traitement anticoagulant et il ne lui a fait aucune recommandation pour la reprise de celui-ci. Le chirurgien argumente cette absence d'ordonnance pour le traitement par AVK au motif qu'il aurait prévenu l’anesthésiste en fin d'intervention, que la patiente sortirait dès le lendemain. L’anesthésiste conteste totalement ses propos et avait d'ailleurs prescrit du Previscan^® en intramuros à la clinique le 24 février au soir. Il n'était donc pas au courant de cette sortie précoce.

Au total : Le chirurgien connaissait l'existence du traitement anticoagulant de la patiente. Il devait donc vérifier à sa sortie si une ordonnance avait été faite, soit par un médecin anesthésiste, soit par lui-même avant de la laisser partir. Des recommandations orales auraient pu être faites à la sortie dans la mesure où la patiente disposait de Previscan^® à son domicile. Les experts rappellent que le principe de l'ordonnance médicale est d'assurer une traçabilité pour que le patient ait des informations précises pour la poursuite de ses traitements médicamenteux. En conséquence les experts retiennent une perte de chance à hauteur d’un tiers attribuable au chirurgien dans le fait que la patiente n'ait pas repris précocement son traitement anticoagulant antérieur faute d'ordonnance ou de conseils même oraux.

2- LE Dr A., ANESTHESISTE AYANT ASSURE LA CONSULTATION PREANESTHESIQUE

Il était la "clef" dans l'entrée du processus chirurgical proprement dit. Il n'a visiblement pas discuté l'indication chirurgicale faisant confiance au chirurgien avec lequel il a l'habitude de travailler. Certes, il partageait l'indication chirurgicale mais avait la possibilité de différer l'intervention qui n'avait aucune urgence dans un délai de trois mois.

Au regard du compte rendu cardiologique qui décrivait un tableau clinique instable pouvant basculer dans l'insuffisance cardiaque aiguë et surtout devant le refus de la malade de modifier son traitement habituel qu'elle ne suivait pas à la lettre, il se devait de refuser de pratiquer l'anesthésie.

A travers l'information éclairée qu’il devait à la patiente, il aurait dû la convaincre d'accepter les modifications de traitement à la fois pour elle au long cours, mais surtout pour pratiquer une anesthésie générale dans de bonnes conditions. Le traitement sensé ralentir le rythme cardiaque (Tildiem^®) était pris de façon désordonnée au gré des sensations de la malade.

Endormir une malade dont le cœur bat à 150 par minute pour une chirurgie réglée est une faute même si au final celle-ci se passera dans des conditions acceptables. Son avocat et celui de l’anesthésiste ayant endormi la patiente ont argumenté que le risque attendu était une insuffisance cardiaque aiguë qui n'a pas eu lieu. Les experts soulignent cependant que la dysfonction ventriculaire gauche et la tachyarythmie rapide sont des facteurs de risque de caillots générateurs d'AVC.

L'anesthésiste a manqué de fermeté vis-à-vis de la patiente qui semblait être une femme de caractère, au point même qu'il a également accepté de faire un relais AVK-HBPM aux doses curatives. Là encore, tout s'est bien déroulé mais ce relais ne correspondait pas aux recommandations internationales et de la SFAR.
(voir Commentaire 2 ).

Il pouvait lui-même provoquer des complications qu'heureusement la patiente n'a pas présentées sous la forme de thrombopénie à l'héparine ou d'hémorragie, où là encore il aurait été fautif.

La patiente était une malade à risque bien ciblée par le cardiologue, qui n'avait eu aucun suivi ni exploration vasculaire pendant 17 ans. C'était le moment de faire le point avec aussi la possibilité de faire une échographie des troncs supra aortiques. Il en est de même du bilan préopératoire et de la fonction rénale.

La SFAR a certes publié des recommandations pour limiter les bilans systématiques préopératoires mais insiste bien qu'il faut effectuer des explorations en fonction de l'examen clinique et c'est bien là le but de la consultation préanesthésique. Le Dr A.  n'a pas rempli son rôle dans la pratique de celle-ci. De même sa cotation ASA 3 à la vue de la lettre du cardiologue aurait dû être ASA 4. Les experts estiment qu'il a lui aussi induit une perte de chance d'un tiers du dommage.
(voir Commentaires 2 et 3).

3- Le Dr B., ANESTHESITE (activité de remplaçant à la clinique)

Le Dr B. est intervenu à trois niveaux :

• celui de la VPA (Visite préanesthésique, avant l'intervention),
• celui de la pratique de l'anesthésie générale,
• celui des prescription postopératoires.

Lors de la VPA, le Dr B.  a vérifié le bilan d'hémostase et en particulier l'INR afin de s’assurer de l'élimination du Préviscan^®. Son rôle s'est arrêté là, sans remettre en question l'indication chirurgicale, ni anesthésique. Il ne disposait, selon lui, que du dossier d'anesthésie sans l'ensemble du dossier médical qui, selon l'HAS, doit être unique. Son statut de remplaçant rendait délicat de "stopper" la patiente à ce stade mais cela était encore possible. 

La pratique de l'anesthésie générale avec un protocole standard n'amène aucune réflexion si ce n'est qu'après l'induction anesthésique une chute de la pression artérielle a nécessité plusieurs injections d'éphédrine alors que les doses des médicaments anesthésiques employés étaient peu importantes. Ceci confirme que la patiente était polyvasculaire. L'extubation et le réveil se déroulent bien. Aucun bilan systématique postopératoire à type d'ECG et de dosage de troponine n'est demandé pour dépister une éventuelle complication ischémique.

Au retour en chambre, le Dr B. est appelé par l'infirmière pour une tachycardie à 148 par minute. Il ne se déplace pas car retenu au bloc opératoire et confirme que cet état est habituel chez la malade. Par contre, c'est l'occasion pour lui de bien préciser par voie informatique la reprise du Previscan^® en postopératoire le 24 février au soir avec des dosages d'INR à 48 et 72 heures. C'est à ce niveau qu'une discussion entre le chirurgien et le Dr B.  a eu lieu : le chirurgien assurant que le Dr B. savait que la sortie de la patiente se ferait dès le lendemain. Le Dr B. assure le contraire. Ce serait pour cela, qu'il a prescrit le Previscan^® par informatique pour une prise intramuros programmée pour le 24 février au soir.

Au total, les experts retiennent une perte de chance à hauteur d'un tiers du dommage vis-à-vis de la VPA, de la prise en charge postopératoire sur la tachycardie qui a été banalisée et de l'absence d'assurance de sortie avec une ordonnance de traitement ou même de recommandations vis-à-vis du Previscan^®.

Bien que remplaçant, le Dr B. aurait dû être en concordance avec les habitudes de la clinique ou se les faire expliquer, même si elles sont mal définies.

Les experts ont été gênés par l'absence de règlement intérieur entre médecins (chirurgiens et anesthésistes) pour déterminer qui fait quoi pendant l'hospitalisation ? et à la sortie ?

Le chirurgien avait bien anticipé le risque lié à l'état cardiaque et aux anticoagulants lors de sa consultation puisque c'est de lui-même qu'il avait adressé la patiente à un cardiologue et qu'il avait déterminé chaque possibilité chirurgicale en fonction de l'arrêt ou non du traitement par AVK. C'est lui également qui prescrit la reprise du Tildiem^® en postopératoire mais par contre laisse sortir la malade sans recommandations ou ordonnance d'AVK. 

Les médecins anesthésistes prescrivent en intra-muros mais pas la totalité des traitements et ne connaissent pas les dates de sortie des malades. Un manque de continuité des soins médicaux est réel. 

En conclusion, les experts ont retenu des manquements chez tous les intervenants à hauteur d'un tiers du dommage.

Cependant, il est inhabituel d'avoir une malade non compliante qui refuse toute modification de son traitement en préopératoire au profit d'un autre, en vue de la préparer au mieux pour une intervention. Par ailleurs elle ne respecte pas le traitement instauré et prescrit régulièrement depuis des années en vue de ralentir son rythme cardiaque (Tildiem^®) et impose un traitement anti coagulant en relais qui ne se justifiait pas.

Pour ces raisons les experts considèrent que la perte de chance attribuée aux médecins doit être atténuée et ramenée à 25 % pour chacun. "On ne peut soigner un malade contre son gré". Le reste du dommage a été créé par la non-compliance de la malade (…)".

"(…) La prise en charge de la patiente par le chirurgien plasticien, le Dr A., anesthésiste, et le Dr B., anesthésiste, n’était pas conforme aux règles de l’art et aux données acquises de la science. Ce comportement est constitutif d’une faute responsable d’une perte de chance d’éviter le décès de la patiente, évaluée à hauteur de 75 %. 

Contrairement aux moyens soulevés en séance par les mis en cause, la Commission considère que le retard à la reprise des anticoagulants par l’absence d’ordonnance lors de la sortie de la patiente lui a fait perdre une chance d’éviter la survenue de l’AVC, et ce, même si la patiente a repris ledit traitement de son propre chef. La fenêtre thérapeutique a été trop longue. Dès lors qu’on était sûr qu’il n’y avait pas de problème opératoire, le traitement aurait dû être repris et ce, compte tenu de son état, bien avant 48 heures.

Le pourcentage de perte de chance tient compte du fait que la patiente était de par son état exposée à deux risques dont une insuffisance cardiaque aiguë en raison de son mauvais équilibre cardio vasculaire qui nécessitait un traitement par bêtabloquants bien suivi, ce qu’elle ne faisait pas, puis à des troubles du rythme exacerbés par un mauvais traitement puisqu’elle présentait une fréquence rapide à 150 battements par minute. 

Cette perte de chance de 75 % doit être réparée à hauteur de :

• 60 % par l’assureur du chirurgien plasticien (soit 45 % au regard d’une perte de chance globale),
• 10 % par l’assureur du Dr A. anesthésiste (soit 7.5 %),
• 30 % par l’assureur du Dr B. anesthésiste (soit 22,5 %)  (…)."

Question du Dr M., Médecin biologiste retraité

"Les avk inhibent les facteurs II VII IX X et les protéines C et S. La demi-vie de la protéine C anti coagulante est la plus courte. Elle sera la plus vite touchée alors que les facteurs coagulants ne le seront qu’en quelques jours. A la reprise du traitement AVK, il existe donc une phase de déficit fonctionnel isolé de protéine C et donc d’hypercoagulabilité transitoire. Ceci n’apparait pas dans votre rapport".

Réponse du Dr Sicot

• Dans cette observation, les recommandations proposées dans la gestion peri-opératoire des AVK sont strictement celles formulées par la HAS en avril 2008.
• D’après ces recommandations, en cas d’intervention justifiant l’arrêt des AVK (cas de la patiente dans l’observation publiée), la reprise post-opératoire des AVK doit se faire simultanément à la prescription d’héparine à dose curative ou après celle-ci. Il est vraisemblable que l’action anticoagulante de l’héparine à dose curative neutralise efficacement l’hypercoagulabilité transitoire due au déficit fonctionnel isolé de protéine C.