Le 1^er août 2017 en fin de matinée, un homme de 70 ans, accompagné de sa femme, se rend au cabinet de son médecin traitant pour la prise en charge d'une plaie de la main gauche survenue lors d’une séance de bricolage et la prescription d’une éventuelle antibiothérapie, puisqu’il est porteur d’une valve prothétique aortique.

Ce patient a de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagisme, obésité) qui ont été responsables d'un AVC, d’une occlusion de l'artère centrale de la rétine droite, d'un infarctus antérieur et d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Dans ses antécédents chirurgicaux, en dehors du remplacement valvulaire aortique, il est noté une endartériectomie carotidienne, la mise en place de stents iliaques et un triple pontage coronarien. 

Surtout, il est signalé dans le dossier de la consultation préanesthésique du 13 juin 2009, précédant la réalisation des pontages coronariens, que ce patient a fait, après administration d'Augmentin®, un choc anaphylactique ayant entraîné un arrêt cardiaque.

A noter qu’il n’a pas été possible, lors de l’instruction judiciaire consécutive au décès du patient, de déterminer à quelle date et dans quel contexte cette complication est survenue. Si sa femme a confirmé la réalité de cet accident, elle en a situé la survenue à une date postérieure à la consultation préanesthésique du 13 juin 2009. Quoiqu’il en soit, cette information avait été communiquée au médecin traitant qui avait inscrit sur le dossier du patient : "Allergie à l’Augmentin^® ? à l’amoxicilline ?".

Le jour de la consultation, le traitement pris par le patient associe : Coversyl^® 2.5 : 1/jour, Cardensiel^® 1,25 : 1/jour, Kardégic^® 75 : 1/jour, Tahor^® 10 : 1/jour, Ezetrol^® : 1/jour, Lasilix^® 20 : 1/jour. 

Après avoir examiné la main du patient (NB : aucune information inscrite dans le dossier sur l’existence ou non d’une infection, ni sur le traitement local appliqué), le médecin traitant prescrit de l’amoxicilline 1 g matin et soir, pendant 5 jours. Il justifiera ultérieurement cette prescription par le fait que le patient est porteur d'une bioprothèse cardiaque au niveau de l'aorte, afin de prévenir un éventuel risque d'endocardite.  

Le patient et son épouse quittent le cabinet médical peu après 12 heures. La pharmacie étant fermée, ils s’y rendent vers 14 heures avec l'ordonnance et peu après, le patient prend un comprimé d'amoxicilline. 

Puis ils se dirigent en voiture vers une commune située environ à 15 minutes de chez eux. 

Quelques minutes avant d'arriver sur les lieux, le patient se plaint de fourmillements dans les deux bras. En sortant de la voiture, il présente un malaise avec sensation de manque d'air et d'étouffement. Sa femme appelle les pompiers vers 14h30 et débute un massage cardiaque.

A 14h50, dès leur arrivée sur place, les pompiers entament une réanimation cardiopulmonaire, avec pose d'un défibrillateur semi-automatique.

À 15h10, à l'arrivée du SMUR, le patient est en arrêt cardiorespiratoire avec un no flow estimé à moins de 5 minutes et un low flow d'environ 10 minutes. Des injections répétées d'adrénaline sont réalisées en intraveineux (au total 6 mg). Lors de l’intubation orotrachéale, le médecin du SMUR note un œdème de la langue et des voies respiratoires supérieures. Cette réanimation permet la reprise d'un rythme cardiaque spontané aux alentours de 48 bpm après 20 minutes de réanimation.

Le patient est alors transféré en urgence au centre hospitalier dans le service de réanimation. À noter que durant le transport, un nouvel arrêt cardiorespiratoire nécessite un massage cardiaque externe permettant le retour d’un rythme cardiaque spontané. 

A 16h00, à l’arrivée au centre hospitalier, survient un nouvel arrêt cardiorespiratoire. Un massage cardiaque externe est entrepris avec mise sous seringue électrique d'adrénaline et injection de Cordarone^® en raison de troubles du rythme. Malgré plusieurs chocs électriques externes, il n'y a aucune reprise d'une activité cardiaque spontanée et le patient décède à 16h34. 

Extrait du rapport d'autopsie

"(…) L'aspect macroscopique œdématié du larynx chez un individu présentant une allergie connue à l'Augmentin et chez lequel il est rapporté une prise d'amoxicilline juste avant son décès, doit faire évoquer en première hypothèse la survenue d'un œdème de Quincke comme cause de décès… Par ailleurs, l'autopsie ne met pas en évidence d'autre processus pathologique pouvant avoir joué un rôle dans le déterminisme mortel (…)."

Mise en cause du médecin traitant pour homicide involontaire (enquête pénale avec désignation d’un juge d’instruction)

Pour l’expert, chirurgien cardio-vasculaire, membre de la Société Française de Médecine Légale et exerçant en libéral :

« (…)  Le patient avait présenté dans ses antécédents un choc anaphylactique avec un arrêt cardiaque dont il est impossible de préciser la date de survenue, ni sa prise en charge. Cet arrêt cardiaque sur choc allergique est notamment mentionné dans un courrier du cardiologue du patient adressé à son médecin traitant en date du 31 mai 2017. Par ailleurs, le médecin traitant avait noté cet antécédent dans le dossier du patient. Cependant, ce dernier n'était pas en possession d'une trousse d'urgence pour choc anaphylactique et n'avait visiblement pas reçu la formation adéquate concernant ce type de choc, qui est obligatoire au décours de la survenue d'un tel événement. 

La symptomatologie clinique ainsi que l'historique des faits permettent d'affirmer que le patient a présenté un choc anaphylactique consécutif à la prise d'amoxicilline. Ceci est par ailleurs corroboré par la présence d'un taux d'éosinophiles anormalement élevé sur la formule-numération sanguine réalisée chez le patient en février 2017, ainsi que par la présence, en post-mortem, d’éosinophiles au niveau de la muqueuse laryngée, associée à une réaction inflammatoire. Il est regrettable que le dosage de tryptase n'ait pas été réalisé dans le cadre de l'autopsie et de l'analyse anatomopathologique des différents organes. 

En ce qui concerne le mécanisme physiopathologique du décès, le choc anaphylactique entraîne une vasodilatation généralisée qui, si elle n'est pas prise en charge immédiatement, aboutit à une diminution du retour veineux et donc de la précharge, ce qui entraîne rapidement un désamorçage de la pompe cardiaque. C'est la raison pour laquelle l'autopsie ne retrouve aucune étiologie évidente au décès du patient car c’est un mécanisme purement physiopathologique qui est en cause. Le seul élément confortant le diagnostic de choc anaphylactique est la présence d'éosinophiles au niveau du larynx, témoin d'un phénomène allergique récent. 

Par ailleurs, cet accident est survenu chez un patient polyvasculaire sévère, insuffisant respiratoire chronique et suivant un traitement cardiologique (bêtabloquant inhibiteur de l'enzyme de conversion) qui sont des facteurs aggravant la mortalité du choc anaphylactique. 

C'est la raison pour laquelle le réamorçage de la pompe cardiaque avec efficacité n'a jamais pu être réalisé malgré une réanimation bien conduite. 

Malheureusement, la première injection d'adrénaline IV n'a été faite qu'à l'arrivée du SMUR entre 15 heures et 15h10, soit environ 30 minutes après la survenue de l'arrêt cardiorespiratoire et, malgré une prise en charge réalisée dans les règles de l'art, elle n'a pas permis de restaurer un état hémodynamique satisfaisant. Ce laps de temps entre la survenue des premiers signes cliniques et l'injection d'adrénaline a été trop long pour un patient aux antécédents cardiologiques importants et en situation de vulnérabilité potentielle (…)".

Renvoi du médecin traitant devant le Tribunal Correctionnel par ordonnance du juge d’instruction le 24 avril 2020.

 "(…) M.X. est poursuivi du chef d'homicide involontaire résultant de la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence prévue par la loi ou le règlement, ou par commission d'une faute caractérisée exposant autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer.

Cette infraction est définie, pour un médecin, par le fait de causer involontairement la mort d'autrui, en commettant une faute qui n'aurait pas dû survenir s’il avait été fait application des données actuelles et acquises de la science et de la pratique médicale.

La responsabilité médicale du médecin pour homicide involontaire ne peut être engagée que si trois conditions sont réunies : une faute caractérisée du médecin, le décès de la victime, et un lien de causalité certain entre les deux.

En l'espèce, il est constant que, depuis son retour dans la commune de Z. en 2016, après de nombreuses années passées en milieu urbain, le patient avait comme médecin traitant M.X. qu'il consultait régulièrement.

Le 1^er août 2017, le patient se rendait en compagnie de son épouse chez le médecin traitant pour se faire commenter une analyse de sang et se faire prescrire des antibiotiques suite à une plaie à la main liée à un petit accident de bricolage.
Au cours de cette visite, il apparaissait que le médecin traitant était sans cesse dérangé par des appels urgents et il prescrivait au patient par ordonnance un contrôle du tétanos et de l'amoxicilline en comprimés pour la plaie.

Après avoir pris un comprimé en début d'après-midi à 14 h, le patient faisait un malaise à 14 heures 30 et décédait à l'hôpital à 16 h 34.

Tout au long de l'enquête et au cours des débats, le médecin traitant a parfaitement reconnu la faute d'imprudence en indiquant avoir commis deux erreurs : avoir entendu son patient sans pour autant l'avoir écouté, et n'avoir pas relu l'ordonnance délivrée au début de la consultation.

En effet, et même si le médecin traitant indiquait ne pas avoir eu en main l'entier dossier médical, et notamment le courrier en date du 13 juin 2009 du médecin anesthésiste dans lequel il est spécifiquement mentionné qu'il a fait l'objet d'un choc anaphylactique après injection d'Augmentin IV, il a reconnu avoir eu connaissance de l'allergie dont souffrait la victime.

Il ressort des pièces de la procédure, et plus particulièrement des déclarations de l’épouse du patient, qu'à plusieurs reprises au cours des visites précédentes et le jour de la consultation du 1er août 2017, le patient a informé le médecin traitant qu'il avait déjà été victime d'un choc allergique avec arrêt cardiaque, comme en attestent les courriers des 30 novembre 2016 et 31 mai 2017 qui lui avaient été adressés par le cardiologue du patient.

Au demeurant, le mis en cause avait d'ailleurs pris la précaution d'inscrire sur le dossier médical de son patient les mentions suivantes : "allergie à l’Augmentin? A l'amoxicilline ?", mentions inscrites sur la page extérieure du dossier resté ouvert pendant la consultation et qu'il n'avait pas vues ou revues au moment de la prescription médicale, étant en permanence dérangé pendant plus de 50 minutes par des appels d'une extrême urgence. 

Ainsi et de toute évidence, le médecin traitant n'a pas accompli les diligences normales qui lui incombaient compte tenu de ses fonctions, de ses compétences et des moyens dont il disposait, ce qui constitue les fautes d'imprudence et de négligence caractérisant le délit d'homicide involontaire visé à la prévention.

Toutefois, une faute d'imprudence ou de négligence ne peut entraîner la responsabilité de son auteur que si elle a été la cause certaine du dommage causé à la victime.

Se fondant sur l’ensemble des éléments médicaux (note de l’auteur : conclusions des comptes-rendus de l’autopsie, de l’expertise et de la contre-expertise), affirmant que le décès du patient est en relation avec un choc anaphylactique consécutif à la prise d’amoxicilline, il convient de considérer que le lien de causalité entre la prise d’Amoxicilline prescrite par le médecin traitant et le décès du patient est établi. 

Il convient dès lors d’entrer en voie de condamnation à l’encontre du médecin traitant.

Il ressort des débats que le médecin traitant assume sa responsabilité avec un sentiment de culpabilité permettant de percevoir la valeur psychique qu’il accorde aux faits.

Ainsi, il a été orienté vers une structure d'aide aux médecins en souffrance suite aux faits qu'il décrit à la barre très précisément, avec sincérité et honnêteté, démontrant qu'il est totalement en capacité de se mettre à la place de la famille de la victime.

Au demeurant, il est constant qu'il exerçait dans un milieu rural où la pénurie de médecins est une cruelle réalité et où il devait assumer seul un cabinet comportant un nombre important de patients réguliers, mais également de curistes du fait de la proximité d’une station thermale.

Il résulte des circonstances de l’infraction commise que les faits sont d’une particulière gravité, et ce d'autant qu'ils ont eu pour conséquence la perte d'une vie humaine ayant des répercussions éprouvantes pour l'épouse de la victime et sa famille.
Ainsi, l’ensemble de ces éléments rend indispensable le prononcé d’une peine d’emprisonnement de 12 mois et ce, afin d’assurer la protection de la société et de prévenir le risque de réitération, toute autre sanction étant manifestement inadéquate.

Il résulte toutefois de la situation pénale du médecin traitant qu’il est accessible au sursis simple conformément aux dispositions des articles 132-30, 132-31, et 132-33.

En l'espèce, tenant le fait que le médecin traitant atteste de sa parfaite insertion dans la société, qu'il n'ait pas d'antécédent judiciaire, qu'il ait reconnu l'intégralité les faits en assumant totalement sa responsabilité, qu'il ait pris conscience des conséquences de son geste tout en exprimant ses regrets au cours des débats, il est justifié qu’il soit sursis totalement à l’exécution de cette peine et ce afin de sanctionner l’auteur, tout en favorisant son amendement."

Commentaire 1

Dans la chirurgie de la peau et des tissus, en l’absence d’infection, une prophylaxie antibiotique des endocardites n’est pas recommandée ^(1,2,3,4).
"(…) La prévention des endocardites à partir des portes d'entrée cutanées repose avant tout sur les mesures d'hygiène générales, lors des investigations invasives et des soins médicaux et paramédicaux…. L'information des patients doit porter également sur l'importance de l'hygiène cutanée et la désinfection des plaies (…)"⁽⁴⁾

Commentaire 2

En 2013, la HAS a publié une check-list sur la conduite à tenir après le traitement d’urgence d’une suspicion d’anaphylaxie, à remplir et à remettre au patient immédiatement après sa prise en charge (figure 1)⁽⁵⁾.

En 2016, la Société française de médecine d’urgence (SFMU) en association avec d’autres Sociétés Savantes, a publié une série de recommandations concernant la prise en charge de l’anaphylaxie en médecine d’urgence⁽⁶⁾, dont également une check-list fondée sur le même principe que celle de la HAS (figure 2).

Dans les deux cas, il est mentionné la prescription d’un kit d’urgence avec DEUX stylos auto-injecteurs d’adrénaline : Jext^®(5) ; Jext^®/Epipen^®, Anapen^®(6),en recommandant au patient de les garder avec lui pour être utilisés (uniquement) en cas de nouvelle réaction allergique SEVERE. Dans les deux documents, il est précisé le mode d’emploi de ces stylos pour que le patient puisse lui-même se faire l’injection d’adrénaline.

Figure 1 : Check-list HAS : Conduite à tenir après le traitement d’urgence d’une suspicion d’anaphylaxie. Octobre 2013⁽⁵⁾ 

Après avoir débuté le traitement d’urgence de la suspicion d’anaphylaxie, il est important de :

(a) Associe de manière variable : des signes respiratoires (dyspnée et bronchospasme) et/ou circulatoires (tachycardie et/ou hypotension, collapsus), le plus souvent des signes cutanés (urticaire), muqueux (œdème du pharynx et/ou du larynx. L’œdème est grave lorsqu’il touche le larynx). Pour les enfants : une léthargie, un malaise. Autres signes possibles : douleurs abdominales, diarrhée, vomissement.

(b) Les insectes communs de l’ordre des hyménoptères sont les abeilles, les guêpes, les frelons et les fourmis

(c) L’augmentation franche de la concentration de tryptase sérique (> 25 μg, L-1) est en faveur d’un mécanisme anaphylactique.

(d) La HAS recommande de disposer de deux seringues ou stylos auto-injecteurs (Jext^®).

Figure 2 : Consignes à la sortie des urgences après une réaction allergique sévère / anaphylaxie (SFMU)⁽⁶⁾ 

Après une réaction allergique sévère/anaphylaxie 

Sources

(1) 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis : The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by : European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, Volume 36, Issue 44, 21 November 2015, Pages 3075–3128.

(2) Zieleskiewicz L, Leone M,  Martin C. Antibioprophylaxie en chirurgie. MAPAR 2018 , 389-96

(3) Endocardites infectieuses : prophylaxie. Recommandations VIDAL 22 janvier 2018

(4) Duvas X, Lung B. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Arch Mal Coeur Vaiss Prat 2021 ; 2021 : 12–15

(5) Check-list  : Conduite à tenir après le traitement d’urgence d’une suspicion d’anaphylaxie. HAS Octobre 2013

(6) Prise en charge de l’anaphylaxie en médecine d’urgence. Recommandations de la Société française de médecine d’urgence (SFMU) en partenariat avec la Société française d’allergologie (SFA) et le Groupe francophone de réanimation et d’urgences pédiatriques (GFRUP), et le soutien de la Société pédiatrique de pneumologie et d’allergologie (SP2A). Ann. Fr. Med. Urgence (2016) 6:342-364