Le 11 juin 2014, un patient de 60 ans est adressé par son médecin traitant à un chirurgien urologue pour dysurie et augmentation du PSA à 10,3 ng/ml.

Le 11 juillet 2014, le chirurgien répond au médecin traitant : "(...) A l'examen, la prostate est modérément augmentée de volume avec un lobe droit plus développé que le gauche sans être nodulaire. L'échographie ne montre pas d'anomalies particulières. Un nouveau dosage du PSA confirme son élévation à 10,9 ng/ml. Dans ces conditions, j'expose au patient les modalités de la biopsie, je lui fournis une fiche d'information de l'Association Française d’Urologie et je reste à sa disposition pour plus d'informations si besoin...".

Le 6 août 2014, le patient est revu en consultation par le chirurgien : "(...) Revu pour contrôle après biopsie de prostate (...) Je lui communique le résultat histologique qui montre la présence d'un adénocarcinome prostatique Gleason 6 au niveau de deux prélèvements à droite en périphérie. Il convient de compléter le bilan par une scintigraphie osseuse et une IRM prostatique (...)".

Le 12 septembre 2014, lettre du chirurgien au médecin traitant : "(...) La scintigraphie ne montre pas de localisations secondaires. L'IRM prostatique montre des limites nettes (...) Le dossier du patient a été discuté à la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire d'Urologie du Centre Anti-cancéreux Régional. La proposition thérapeutique a été : chirurgie ou radiothérapie (…) 
J'ai déjà abordé, avec M X., les possibilités thérapeutiques (...) avec leurs avantages et leurs inconvénients (...) Il opte pour la prostatectomie, un curage ganglionnaire sera associé compte tenu du PSA élevé (...) Il est par ailleurs porteur d’une hernie inguinale droite dont il souhaite la cure au cours de l’intervention".

Le 24 septembre 2014, le chirurgien réalise une vésiculo-prostatectomie totale par chirurgie coelioscopique avec curage iliobturateur (ablation des ganglions lymphatiques satellites de la prostate et des vésicules séminales), ainsi que la cure d’une hernie inguinale droite.

L’intervention se déroule sans particularité. Le patient reste hospitalisé du 23/09/2014 au 28/09/2014, soit 5 jours. Dans son compte rendu de sortie, le chirurgien écrit "(...) Suites chirurgicales simples. Apyrétique. Reprise du transit. Cicatrisation satisfaisante. Elévation transitoire de la créatininémie mais diurèse satisfaisante et absence de dilatation du haut appareil en échographie excluant une obstruction. Absence de fuite urinaire par le Redon et absence d'épanchement en échographie."

Le 28 septembre, le patient quitte la clinique avec une sonde vésicale à demeure en place et un traitement par Lovénox et Ixprim. Le prochain rendez-vous est fixé au 7 octobre 2014 pour ablation de la sonde vésicale et début de la rééducation vésicosphinctérienne.

Le 2 octobre 2014 (J8), en fin de matinée, ré hospitalisation du patient en urgence, soit 4 jours après sa sortie et 8 jours après sa prostatectomie, pour douleurs abdominales et vomissements.

Transmissions (infirmières) : "A l'entrée, reste nauséeux, a vomi, pose d’une perfusion veineuse périphérique au bras gauche, bilan sang complet. N'a pas mangé depuis hier soir, a beaucoup vomi. N'est pas douloureux. Chirurgien prévenu".

Le chirurgien qui est en salle d'opération, en train d'opérer, demande au Dr A., anesthésiste-réanimateur, de prendre en charge le patient. A la demande du chirurgien, le Dr A. prescrit la réalisation d'un scanner abdomino-pelvien pour "vomissements, douleurs abdominales, syndrome sub-occlusif dans les suites d'une prostatectomie".

Compte rendu du scanner rédigé par le radiologue : "Indication : Vomissements, douleurs abdominales, syndrome sub-occlusif dans les suites d'une prostatectomie (...)".

Résultats : Petit épanchement péri hépatique et péri splénique. Le foie est homogène tout comme la rate par ailleurs. Pas de dilatation des voies biliaires. Les reins, les surrénales sont d'aspect normal. Le pancréas, la vésicule biliaire sont sans particularité. Pas d'anomalie rétro péritonéale. En région pelvienne, présence d'un épanchement plus marqué. La vessie est vide. Témoignage de prostatectomie. Il semble qu'il existe une hernie inguinale droite. Pas d'adénopathie inguinale ou pelvienne. Absence d'anomalie osseuse. Résultats à confronter au contexte et aux antécédents précis du patient". 
A noter, aucun commentaire sur l’état du tube digestif.

Le 2 octobre 2014 à 18 h 49, le patient est vu par le chirurgien : "Hospitalisé en urgence pour vomissements. Transit conservé, apyrétique, non douloureux. Abdomen souple, cicatrices propres, pas de douleur provoquée, pas de masse".
Scanner en urgence : "RAS ; Biologie : Globules blancs : 21.200/mm3, Bilirubine :15 mg/L, gamma GT : 152 UI/L, SGPT/ 48 UI/L".

Le 3 octobre 2014 à 5 h 11 Transmissions (infirmières) : "Le patient a eu le hoquet toute la nuit, a vomi 3 fois. Un Zophren fait, pas d'amélioration."

À 12 h 40, patient vu par le Dr. B., anesthésiste-réanimateur : "Patient déshydraté vomissements et hoquet en continu, pas de fièvre. Abdomen ballonné, douleur au niveau de l'hypochondre droit, abcès sous phrénique ? Cholécystite alithiasique ? Compléter bilan par radio coupoles et éventuellement échographie hypochondre droit."

À 20 h 10, patient vu par le chirurgien : "Se plaint de hoquet. Transit+ ce jour. CRP :182 UI/L. Sepsis profond très probable. Bilirubine à 26 mg/L : Cholécystite alithiasique : scanner pas de calcul".

Le 4 octobre 2014 à 8 h 01, Transmissions (infirmières) : "A toujours le hoquet depuis hier (...) Dit se faire vomir afin de faire passer ce hoquet (...) Se plaint également de diarrhées (...) Non douloureux."

À 10 h 41, patient vu par le Dr Z. chirurgien digestif (à la demande du chirurgien urologue mais en son absence) : "Hoquet et vomissement après prostatectomie radicale. Apyrexie. Diarrhée. Biologie : hyperleucocytose et élévation de la CRP à 180 mg/l. Bilan hépatique perturbé avec élévation de la bilirubine à 15 puis à 26 mg/l, mixte. A noter : Hémoglobine 15 g/dl en pré opératoire, 13,6 à J1 et 10,1 à la sortie. Cliniquement : hoquet, apyrexie, abdomen souple peu douloureux. Ictère conjonctival".

Scanner : "Epanchement pelvien, péri hépatique et péri splénique. Au total : probable hémopéritoine en voie de résorption avec syndrome inflammatoire. A surveiller."

À 12 h 20, patient vu par le chirurgien : "Va mieux mais toujours le hoquet. On continue la surveillance."

À 17 h 29, Transmissions (infirmières) : "Vu avec le chirurgien : le patient peut manger s'il le souhaite. A mangé un yaourt cet après-midi."

Le 5 octobre 2014 à 5 h 21, Transmission (infirmières) : "à 21 h a vomi deux fois - à 1 h a de nouveau vomi deux fois (liquide marron foncé) - à 5 h a encore vomi (liquide marron foncé)".

À 11 h 31, patient vu par le chirurgien : "Fatigué, vomit en même temps qu'il présente un hoquet incontrôlable, apyrétique, transit intestinal normal. Prévoir un avis gastro, demain pour une éventuelle fibroscopie car il existe un épaississement pariétal sur l'estomac et le bulbe au scanner."

À 14 h 50, Transmissions (infirmières) : "Patient moins bien ce matin : dyspnéique après la douche : recouché en position semi assise. Vomissements marron ++ dans la matinée, a toujours le hoquet. A appelé à 13 h car il avait du mal à respirer et avait l'impression d'étouffer."

Appel Dr. C. anesthésiste-réanimateur qui l'a ausculté, pas d'encombrement pulmonaire.

Prescriptions : Inexium^®, Maalox^®, LargactiL^® : 5 gouttes x 3/j, Haldol^® faible 5 gouttes. Demande de la possibilité de poser une sonde nasogastrique afin de soulager le patient. Le Dr C. n'y voit pas d'inconvénient mais voir avec le chirurgien."

Appel du chirurgien qui ne veut pas de sonde gastrique pour le moment. "En poser une si le malade vomit++".

À 16 h 50, Transmissions (infirmières) : "Le patient a moins le hoquet depuis qu'il a pris du Largactil^® ; moins de vomissements cet après-midi." 

À 18 h 08, Transmissions (infirmières) : "Voir avec le gastroentérologue s'il est possible de réaliser une fibroscopie gastrique demain (prescription du chirurgien)". 

Le 5 octobre 2014 à 22 h 15, Transmissions (infirmières) : "Patient retrouvé décédé dans son lit. Regardait la télé, n'a pas sonné, semblait dormir. Appel du chirurgien, venu constater le décès. Il a appelé la famille. Famille arrivée vers 23 h 30".

Autopsie au CHU

• Pneumonie franche lobaire aiguë au niveau des lobes moyen droit, inférieur droit, supérieur gauche et inférieur gauche, probablement secondaire à une inhalation.
• Sub-occlusion avec dilatation majeure du grêle. 
• Foie de choc. 
• Discrète cardiomyopathie ventriculaire gauche hypertrophique concentrique (hypertension artérielle connue ?) associée à une discrète dilatation cardiaque droite. 
• Athérosclérose coronaire tri-tronculaire non sténosante, sans infarctus du myocarde identifiable et sans myocardite. 
• Adhérences et remaniements hémorragiques secondaires à la chirurgie au niveau de la loge prostatique.

Assignation du radiologue, du chirurgien urologue, du chirurgien digestif, des anesthésistes-réanimateurs devant le Tribunal de Grande Instance en septembre 2015 par les proches du patient pour obtenir réparation du préjudice qu'ils avaient subi.

D'après l'expert, professeur d'université, chef de service de chirurgie générale :

"(…) Le patient souffrait d'un cancer de la prostate. Les examens pré opératoires faisant le bilan et appréciant l'opérabilité ont été pertinents. L'indication opératoire était raisonnable. Le patient a subi une vésiculo-prostatectomie chirurgicale par cœlioscopie avec curage ganglionnaire. Le compte rendu opératoire et les fiches de soins ne présentent pas de particularité. Il en est de même de la surveillance postopératoire de cette prostatectomie. Le patient a quitté la clinique le 28/09/2014, au 4^e  jour postopératoire après des suites simples. Les soins prodigués au patient ont été, en ce qui concerne l’intervention, consciencieux, attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science médicale à l'époque où ces soins ont été dispensés.

Le patient a été réhospitalisé le 02/10/2014 pour douleurs abdominales et vomissements. Un scanner a été demandé. Il a été interprété par le radiologue de la clinique. Dans son compte rendu, celui-ci ne fait mention, ni de l’intestin grêle, ni, a fortiori, des signes d’occlusion alors même que l'indication de la réalisation de cet examen était : « (…) Vomissements, douleurs abdominales, syndrome sub-occlusif dans les suites d’une prostatectomie… ». Les signes d’occlusion intestinale aiguë sont indiscutables sur ce scanner, sous forme d'anses intestinales dilatées et pleines de liquide. Sur le scanner sans injection, il existe au niveau de l'image 191 et suivantes, une jonction entre intestin dilaté et intestin plat qui signe le mécanisme de l'occlusion intestinale. 

En conséquence, le radiologue a commis une faute. Cette faute a participé à la survenue du dommage dès lors que cette mauvaise interprétation a orienté le diagnostic dans une direction erronée qui n'a été remise en question par aucun des médecins qui ont eu à prendre en charge le patient. 

Le chirurgien qui a confirmé avoir examiné les clichés du scanner sans se contenter de la lecture du compte rendu établi par le radiologue, a, lui aussi, mal interprété le scanner. Il indique avoir été induit en erreur par le compte rendu incorrect du radiologue, dont l'interprétation du scanner est, en principe, la spécialité. Mais le chirurgien aurait dû s'apercevoir de l'erreur de son confrère et faire le diagnostic d’occlusion intestinale au regard tant du scanner que des signes cliniques du patient.

Toutefois, dans ce domaine, le chirurgien a également commis des erreurs manifestes. Le dossier indique que le patient souffrait de vomissements répétés, de hoquet, qu'il se faisait vomir pour se sentir mieux et qu'il avait de la diarrhée. Cette diarrhée a été interprétée de manière erronée comme témoignant d'un transit intestinal normal ou presque, alors qu'il s'agit d'une classique et habituelle fausse diarrhée des occlusions intestinales.

Le seul traitement d'urgence que le chirurgien aurait dû prescrire sans attendre, était la mise en place d'une sonde naso-gastrique de décompression, associée à une réanimation par voie veineuse et à l'administration d'antispasmodiques. A noter que le chirurgien a refusé la pose d'une sonde suggérée par l'infirmière et acceptée par le Dr C.. Certes, le chirurgien a surveillé de manière attentive et consciencieuse le patient mais sur la base d'un diagnostic erroné qui n'a jamais été remis en question. Les soins ont été de ce fait inadaptés et donc non conformes aux règles de l'art en matière de traitement d'une occlusion intestinale post opératoire.

Le 03/10/2014, le patient a été vu par le Dr. B., anesthésiste-réanimateur qui a, également, méconnu le diagnostic d'occlusion intestinale postopératoire et s’est fourvoyé dans les diagnostics d’abcès sous phrénique ou de cholécystite alithiasique.

Le 04/10/2014, un chirurgien digestif a examiné le patient, vraisemblablement au moment d'un léger mieux clinique car, dans le compte rendu de sa consultation il est écrit : « Scanner : épanchement pelvien, péri hépatique et péri splénique ». Sans autre mention. On peut en conclure qu’il n'a pas lu le scanner ou bien l'a mal interprété.

Le 05/10/2014, le Dr C., anesthésiste-réanimateur, a été appelé auprès du patient après que ce dernier a indiqué avoir du mal à respirer. Bien que l’infirmière ait suggéré la pose d'une sonde nasogastrique, le Dr C. a laissé au chirurgien le soin de prendre une telle décision, choisissant de ne pas en prendre la responsabilité. Le chirurgien n'a pas cru opportun de retenir cette option thérapeutique. 

En revanche, aucun manquement n'est à retenir à l'encontre de l'organisation et de la prise en charge de la clinique et, notamment de l’équipe infirmière.

En conclusion pour ce qui concerne le partage de responsabilité entre les intervenants :

1. Le radiologue est responsable à 46 % car son compte-rendu est à l'origine des errements diagnostiques.
2. Le chirurgien est responsable à 45 % car, médecin en charge du patient, il semble avoir accepté sans discussion un compte rendu de scanner demandé pour « nausées, vomissements, sub-occlusion.», qui ne faisait même pas mention de l'intestin grêle. Il n'a pas su évoquer le diagnostic d'occlusion. Il a refusé la pose d'une sonde gastrique suggérée par une infirmière, acceptée par le Dr. C. mais qui n'a pas pris la responsabilité de sa prescription. 
3. Le chirurgien digestif est responsable à hauteur de 3 %. Certes, il a examiné le malade dans un moment d'accalmie relative mais le diagnostic d'occlusion n'a pas été évoqué. 
4. Le Dr B. est responsable à hauteur de 3 %. 
5. Le Dr C. est responsable à hauteur de 3 % car, quels que soient les rapports entre les différents médecins dans l'établissement de soins et la limite instituée du champ local de leurs compétences, il aurait dû argumenter la mise en place de la sonde auprès du chirurgien.

(...)".

Se fondant sur l'avis de l’expert, les magistrats retenaient que :

"(...) Les médecins en charge du patient ont commis des fautes d'abstention ou de négligence le privant de soins adéquats, et conduisant in fine à son décès. Dans la mesure où aucun élément ne permet de connaître, avec certitude, quelle aurait été l'issue si les fautes n'avaient pas été commises, les préjudices subis consistent en une perte de chance de survie causée par la défaillance des médecins. 

L'indemnisation de ces pertes de chance ne peut donc correspondre qu'à une fraction des préjudices subis du fait du décès du patient, fraction qui doit être évaluée en fonction de la probabilité de la chance de survie ou du risque de décès.

L'expert ne se prononce pas expressément sur le pourcentage de chance de survie du patient si le diagnostic d'occlusion intestinale avait été posé et si des soins adaptés avaient été prodigués. Néanmoins, il émet un avis sur cette probabilité. Il indique ainsi que, dans la plupart des cas, le traitement par aspiration gastrique en recourant à une sonde permet de lever ce type d'occlusion et précise que la chirurgie n'est requise qu’en cas d’échec de ce traitement premier. L’expert retient également que, si le diagnostic avait été correct (ou corrigé) et le traitement adapté en conséquence, le décès du patient ne serait sans doute pas survenu. 

Il est vrai que la formule « sans doute » n'est pas dénuée d'ambiguïté puisque si moralement, elle exclut toute incertitude, elle veut également dire dans le langage courant « probablement ». Néanmoins, dans le contexte de son utilisation et compte tenu des autres éléments contenus dans le rapport d'expertise, il convient de fixer le pourcentage de perte de chance à 90 %.

La distribution des responsabilités retenue par l'expert doit être validée. Il apparaît effectivement que la faute commise par le radiologue, dans le cadre de la réalisation et de l'interprétation du scanner, a non seulement été la plus grave mais a eu un rôle causal majeur puisque cette erreur originaire a conduit à une mésinformation des autres praticiens. Le chirurgien doit également supporter une part importante de responsabilité aux motifs que, d'une part, il est le médecin qui assurait le suivi du patient et qui, à ce titre, l'a examiné à plusieurs reprises, et que, d'autre part, deux fautes lui sont reprochées. En revanche, compte tenu du fait que le Dr B., le Dr C. et le chirurgien digestif sont intervenus ponctuellement et de leur spécialité respective, la faute qu'ils ont respectivement commise doit être considérée comme légère.

En conséquence, il convient de fixer la part contributive du radiologue à 46 %, celle du chirurgien à 45 % et celle du Dr B., du Dr C. et du chirurgien digestif à 3 % chacun (…)."

Indemnisation de 51 900 €.