Le 11 février 2015, un homme de 45 ans, agent de maîtrise, est hospitalisé en clinique pour des douleurs abdominales de la fosse iliaque gauche accompagnées de diarrhée et de fièvre. Dans ses antécédents, on note une sigmoïdite diverticulaire diagnostiquée par coloscopie (motif ?) (2014), une BPCO post tabagique et un surpoids modéré (1,83 m ; 93 kg, soit un IMC à 27,8). 

Le radiologue ayant réalisé le scanner en urgence, conclue : "Aspect compatible avec une sigmoïdite diverticulaire très modérée, sans collection péri sigmoïdienne significative actuellement visible. Par ailleurs, pas de syndrome obstructif urinaire visible. A contrôler en fonction de l'évolution clinique".

Pour le chirurgien (Dr A.) : "Le scanner confirme une sigmoïdite intense. Sur le fond, l’indication d’une sigmoïdectomie à froid paraît licite compte tenu de la sévérité des crises du patient".

Le 14 février 2015, retour à domicile du patient.

Le 6 mars 2015, lors de sa consultation, le chirurgien (Dr A.) note : "L'évolution clinique est tout à fait satisfaisante, le transit est régulier, l'abdomen est souple et indolore. Au niveau biologique, la CRP est à 1 mg/l, leucocytes 4600 /mm3. L'épisode sévère est donc passé. Le contrôle de la coloscopie ne met pas en évidence d'autre anomalie que la diverticulose... Sur le fond, il s'agit d'une crise sévère ayant nécessité une hospitalisation chez un patient âgé de 45 ans, le risque de récidive est important. II n'y a pas d'urgence mais on peut discuter une colectomie segmentaire à froid afin de mettre le patient à l'abri d'une perforation, voire d'une péritonite... Le patient me recontactera dans les mois à venir. II est possible que nous nous orienterons vers une résection chirurgicale sous coelioscopie robot-assistée vers la mi-juillet 2015. Nous en reparlerons d'ici là...".

Le 31 mars 2015, le chirurgien (Dr A.) écrit au médecin qui suit le patient depuis 5 ans environ :

"Je revois ce jour M. X. à distance de la sigmoïdite sévère pour laquelle il a été hospitalisé. Je vous rappelle qu'il a eu une coloscopie il y a environ un an montrant une diverticulose simple. L'évolution a été favorable sous antibiothérapie. L'abdomen est souple. Le transit s'est régularisé. II présente encore quelques douleurs mais limitées. Sur le fond, compte tenu de la sévérité de la crise et du jeune âge du patient, le risque de nouvelle crise et de perforation est important. Nous nous orientons vers une colectomie segmentaire à froid. L'intervention aura lieu le 4 mai 2015 sous coelioscopie robot-assistée. Le patient a été informé des tenants et aboutissants de l'intervention et il lui a été remis à cet effet une fiche d'informations de la FCVD (Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive). Une surveillance de 72 heures en soins continus est prévue".

Le 2 mai 2015, le consentement éclairé à la chirurgie est signé, le questionnaire pré-anesthésique est rempli, l’information sur l’anesthésie est faite avec consentement signé.

Le 3 mai 2015, hospitalisation en clinique. Consultation d’anesthésie : patient ASA 2. Préparation à l’intervention conforme avec check-list préopératoire remplie, feuille d’anesthésie avec antibioprophylaxie tracée à l’induction par Céfazoline 2 g IVD Check-list de bloc informatisée remplie.

Le 4 mai 2015, intervention :

A partir du samedi 9 mai 2015 (J5) : douleurs intenses (EVA 8). Kétoprofène 100 mg x 2/j, puis morphine. Tachycardie à 118 et hypertension (chiffre ?). Vomissements nécessitant la pose d’une sonde naso-gastrique en aspiration douce, ramenant 600 ml de liquide alimentaire.

Le 10 mai 2015 (J6), patient très asthénique, non fébrile, oligurie : pose de sonde vésicale ramenant 300 ml d’urines claires. Aspiration gastrique de 1200 ml à 1500 ml/j. Compensation hydroélectrolytique sur voie veineuse périphérique.

• Biologie : absence d’hyperleucocytose mais polynucléose neutrophile croissante > 85%. CRP croissante : 94,1 mg/l (J1), 189 mg/l (J2), 278 mg/l (J6), 502 mg/l (J7). Procalcitonine (J7) : 33,99 ng/ml (normale < 0,05).

Le lundi 11 mai 2015 (J7) :

• scanner abdomino-pelvien, pour syndrome occlusif avec douleurs abdominales à J7 d’une sigmoïdectomie : "Volumineuse collection pelvienne médiane contenant quelques clartés aériques, située au contact et en deçà de l'anastomose. Forte suspicion de petits trajets fistuleux au niveau du bord droit et gauche de l'anastomose recto-colique. Syndrome occlusif diffus en amont de l’anastomose". 
• Ponction de la collection sous guidage échographique : "76 ml de liquide jaunâtre, prélevés et envoyés en bactériologie. Le contrôle après ponction démontre une nette diminution de volume de la collection".
• Résultats bactériologiques édités le 16 mai 2015 (J12) : "Au direct, de nombreux bacilles gram négatif et d’assez nombreux cocci gram positif ; en culture, assez nombreux Escherichia coli germe résistant à l’amoxicilline et à la ticarcilline, intermédiaire à l’Augmentin^® et à la cefoxitine, sensible au cefotaxime et aux aminosides".

Le 12 mai 2015 (J8), le chirurgien (Dr A.) note "Pas de fistule anastomotique" et prescrit : gentamicine 160 mg/j pendant 3 jours ; cefotaxime 3 g/j pendant 6 jours. 

Le 14 mai 2015 (J10),

• Notes de l'infirmière : 

19 h 45 : "Lit changé à 19 h car patient transpire ++"
21 h 44 : "Patient douloureux, traces de selles".

Le 15 mai 2015 (J11),

• Notes de l'infirmière :  

01 h 14 : "Mis sur le bassin plusieurs fois, traces de glaires"
04 h 13 : "Mis sur le bassin, une selle liquide verdâtre"
05 h 25 : "Douloureux +++ flanc droit, morphine faite selon prescription médicale... diurèse 850 ml"
06 h 45 : "A froid, tachycarde, saturation limite à 90% » - Patient remis sous oxygène 2 l/min

• Passage de l'anesthésiste :

13 h 22 : Patient urine peu : à surveiller"

• Note de l'infirmière :

16 h 18 : "Tachycarde, sueurs ++++, toujours peu d'urine, 260 ml aspect rouge +++++"

• Passages de l'anesthésiste :

18 h 19 : Prescription de Lasilix
20 h 15 : Prescription de 3 ampoules de Cordarone^® pour "tachycardie sinusale"

• Transfert en réanimation au centre hospitalier pour passage au bloc

22 h 03 : Transfert
23 h 35 : Patient agité, sous noradrénaline 1mg/h, absence de marbrures, extrémités froides, tachypnée, sueurs, abdomen douloureux dans son ensemble, défense. FC 134 ;TA 140/103 ; 37°6 ; FR 29 ; SpO2 99% ; Glasgow 15 – GB :22940 /mm3 ; CRP 364 mg/l

Le 16 mai 2015 (J12) à 01 h15, réintervention (Chirurgien Dr B.) :

Le 17 mai 2015, sevrage de la noradrénaline.

Le 20 mai 2015, ponction de 3 collections retrouvées par scanner : une dans l’arrière cavité des épiploons (liquide citrin assez trouble), une dans la gouttière droite sous-hépatique (4 cc, hématique) et une dans la gouttière pariéto-colique gauche (liquide clair). 

Le 21 mai 2015, examen bactériologique (prélèvement peropératoire) : Streptococcus anginosus et Enterococcus faecalis. Ajout de Metronidazole.

Le 23 mai 2015, majoration de la collection péri-gastrique et de l’épanchement intra abdominal, avec écoulement séreux par la cicatrice.

Le 24 mai 2015, nouvelle réintervention (Dr C.), en raison de la persistance de douleurs avec ballonnement abdominal et absence de transit par la colostomie ainsi que majoration du syndrome inflammatoire :

Le 9 juin 2015, sortie de réanimation. "Choc septique sur péritonite. Reprise chirurgicale en deux temps. Evolution favorable. Durée d’hospitalisation 25 jours. Transfert en chirurgie viscérale".

Du 9 au 18 juin 2015, hospitalisation en chirurgie viscérale, reprise d’une alimentation orale progressive ; soins de cicatrice. 

Du 18 juin au 2 juillet 2015, séjour en réadaptation fonctionnelle. Reprise d’un transit correct.

Le 2 juillet 2015, retour à domicile.

Du 5 au 13 novembre 2015, rétablissement de la continuité digestive au centre hospitalier.

Le 3 janvier 2016, reprise du travail à temps complet, dans un autre poste, de type administratif et non plus "physique".

Les experts, l’un chirurgien viscéral exerçant en libéral, l’autre praticien hospitalier réanimateur-infectiologue, estimaient que :

"(...) Le dommage princeps est la réalisation d’une intervention chirurgicale dont l’indication n’était pas pertinente.

Les dommages ultérieurs, à savoir la survenue d’une fistule anastomotique après résection sigmoïdienne, avec péritonite et choc septique ayant nécessité le transfert du patient en réanimation ne sont que la conséquence de la faute d’indication initiale. L’acte opératoire initial a nécessité trois interventions chirurgicales supplémentaires avec une colostomie pendant plusieurs mois.

Le diagnostic initial de poussée de sigmoïdite a été posé rapidement. Mais l’indication par le chirurgien d’une colectomie sigmoïdienne après une seule crise de sigmoïdite diverticulaire, très modérée, sans collection péri-sigmoïdienne significative au scanner et avec une évolution clinique rapidement favorable sous antibiothérapie, n’est pas conforme aux règles de l’art. Il fallait attendre et proposer un suivi médical régulier, sans poser d’indication opératoire première et précipitée dès le mois de mai 2015. Depuis l’année 2009 au plus tard, les recommandations de la HAS mais aussi toutes les publications comprises dans la période 2009-2015 sont en faveur, dans ce cas, d’une gestion médicale de la crise et d’une surveillance médicale prolongée. Seule la répétition des crises, avec persistance d’une douleur subaiguë-chronique de la fosse iliaque gauche entre les crises, peut amener à revoir l’indication opératoire dans ces cas cliniques. Ce n’était pas le cas chez le patient.

A noter que le consentement a été obtenu par écrit à la date du 2 mai 2015. Mais l’information orale n’a cependant pas été donnée sur l’alternative possible et qui s’imposait chez le patient, à savoir le suivi médical simple ou éventuellement associé, si l’évolution le rendait nécessaire, à une antibiothérapie. Il ne peut s’agir ici d’un consentement dit "éclairé".

Concernant l’intervention, sa réalisation, au plan technique, est parfaitement conforme aux règles.

En revanche, la surveillance du patient n’est pas conforme aux règles : Les suites sont d’emblée anormales avec, dès le 9 mai (J5), des douleurs abdominales violentes (EVA 8), une tachycardie à 118/min et des vomissements. Le scanner du 11 mai à J7 réalisé pour "syndrome occlusif avec douleurs abdominales..." conclut à une "volumineuse collection pelvienne médiane contenant quelques clartés aériques, située au contact et en deçà de l'anastomose. Forte suspicion de petits trajets fistuleux au niveau du bord droit et du bord gauche de l'anastomose recto-colique. Syndrome occlusif diffus en amont de l'anastomose".

Le chirurgien se devait donc de discuter dès le 11 mai la réintervention et d’en tracer la discussion au dossier, ce qui n’a pas été fait. Si le choix d’une ponction sous scanner ou échographie était privilégié, la surveillance devait être "armée" pour rediscuter l’intervention au moindre doute. 
Or, s’il est fait état d’une reprise du transit, biologiquement l’amélioration est très modérée, presque absente sous antibiothérapie, avec en particulier une CRP qui reste en permanence au-dessus de 250 mg/l et surtout dont la cinétique croissante entre le 5 et le 11 mai, fait le diagnostic de fistule et est en faveur de l’indication opératoire. L’absence de dosage séquentiel de Procalcitonine est également étonnante, dans un tel contexte car son élévation franche dès le 11 mai, si elle n’était pas pathognomonique, était très en faveur d’un sepsis évolutif.

Dès le 14 mai à 19 h 45, le malade est noté "douloureux... transpire ++". Le 15 mai à 6 h 45, il est noté: "a froid, tachycarde, saturation limite à 90 %", à rapprocher des douleurs notées "+++" du flanc droit à 5 h 25 le 15 mai. 

L’ensemble du tableau clinique, surtout les signes, certes non formels mais inquiétants, dès le 9 mai et l’évolution clinique défavorable après la ponction du 11 mai, devaient faire se poser la question de la réintervention dès le 15 mai au matin sans attendre la survenue du choc le 15 mai dans l’après-midi.

L’établissement du diagnostic de la complication a été retardé de plusieurs jours puisque le dossier enregistre la notation suivante du chirurgien à la date du 12 mai 2015 : "pas de fistule anastomotique". Au moment même où plusieurs signes cliniques et biologiques, de même que le scanner, sont en faveur d’une fistule anastomotique.

Cependant, il n’y a pas de réel retard à l’intervention à partir de la prise en compte de signes de sepsis sévère franc dans l’après-midi du 15 mai, puisque le transfert au centre hospitalier en fin de soirée a été suivi vers 1h 15 le 16 mai de la réintervention qui s’imposait.

En définitive, attitude globale médico-chirurgicale très attentiste et bien trop optimiste, qui a conduit à la constitution d’un choc septique qui aurait pu être évité avec une réintervention plus précoce.

Concernant, les anesthésistes et les équipes salariées de la clinique et celles du centre hospitalier, il n’est pas retenu de non-conformité de soins (…)".

Après en avoir délibéré, la CCI :

"(…) fait siennes les conclusions claires et étayées du rapport d’expertise, considérant qu’en l’espèce l’indication d’une sigmoïdectomie n’était pas conforme aux recommandations en vigueur à l’époque des faits. En outre, le chirurgien avait manqué à son devoir d’information, d’autant qu’une alternative thérapeutique existait et devait être préférée. Au surplus, le diagnostic et la prise en charge de la complication (fistule anastomotique) survenue dans les suites de la sigmoïdectomie du 4 mai 2015 qui n’était pas indiquée, ont été tardifs.

Il est ainsi établi que le dommage subi par le patient est directement imputable à la faute commise par le chirurgien. Dès lors, la responsabilité du chirurgien est engagée et il lui appartient en conséquence d’indemniser les préjudices subis par le patient (…)".