• Un homme âgé de 40 ans, militaire de carrière, sans antécédent autre qu’un tabagisme mineur, une allergie aux pollens, se plaint de douleurs basi thoraciques droites fin novembre, dans un contexte d’asthénie.
• Le 30 novembre, il consulte son généraliste traitant, qui lui avait fait antérieurement une désensibilisation aux graminées. La douleur thoracique est décrite comme intermittente, gêne ou pesanteur, sans lien à l’effort, sans essoufflement. L’examen est normal en dehors d’une sensibilité de l’hypochondre droit avec reproduction de la douleur pendant l’examen, pouvant faire évoquer une pathologie vésiculaire. Le médecin prescrit des examens complémentaires : analyses sanguines (normales mais non retrouvées dans son dossier), échographie abdominale montrant un banal kyste biliaire.
• Le 6 décembre, les douleurs persistent mais la douleur provoquée de l’hypochondre a disparu. Le médecin évoque une douleur plutôt intercostale et prescrit une radiographie thoracique, un traitement AINS et myorelaxant.
• Le 7 décembre, le compte rendu de la radiographie thoracique est le suivant : « présence d’une aorte descendante en position droite sur l’incidence de face non visible sur le cliché de profil en position pré-cardiaque, faisant suspecter une malposition. Intégrité de la silhouette cardio-médiastinale par ailleurs. Absence d’anomalie pleuro-parenchymateuse. Intérêt d’un scanner thoracique avec injection afin de faire le bilan vasculaire ». Le gril costal est normal.
• Le 18 décembre, le scanner est réalisé sans injection : le patient signalait des antécédents allergiques, mal précisés, surtout familiaux et la prémédication (a priori) prescrite n’a pas été suivie. Le compte rendu est le suivant : « Il existe un aspect manifestement pathologique de la silhouette cardiaque, une imagerie montrant un aspect de dilatation et d’épaississement du ventricule gauche dans la continuité de la chambre de chasse, et de la projection de l’aorte ascendante chez ce patient pour lequel on ne connait aucun antécédent cardiologique ou vasculaire. Dans un premier temps, il est donc impératif d’envisager une prise en charge cardiologique pour bilanter cette anomalie morphologique de la silhouette cardiaque gauche et la continuité aortique, chez ce patient pratiquant, dans son contexte professionnel une activité physique soutenue.  Ce scanner ne met pas en évidence d’image pleuro-parenchymateuse et le contrôle thoracique squelettique ne met pas en évidence d’anomalie pouvant orienter la symptomatologie douloureuse thoracique ».
• Le 21 décembre, le médecin généraliste consulte ce patient avec le résultat du scanner et, concernant la prise de rendez-vous en cardiologie au CHU, il aurait indiqué : « je m’en charge ».
• Le médecin part en vacances pour les fêtes de Noël.
• Le patient/son épouse appelleront plusieurs fois au cabinet : après les fêtes, au retour des vacances de Noël, puis quelques jours plus tard et à la mi-janvier soit à trois reprises pour avoir des nouvelles de cette prise de rendez-vous, sans succès pour la date. L’épouse dira ultérieurement : « pourquoi la secrétaire a-t-elle dit à chaque fois que c’était en cours ? Qu’ils s’en chargeaient ?  ».
• Le patient décide de prendre ce rendez-vous lui-même, rendez-vous qu’il dira avoir obtenu « facilement » pour le 11 février.
• Il existe un intervalle libre de plusieurs semaines sans symptômes, jusqu’à la nuit du 25 au 26 janvier, où ce patient rentre vers 1 heure à son domicile après avoir joué au billard avec des amis.
• Pendant cet intervalle libre, il n’a pas cessé son activité professionnelle (de professeur en informatique). En revanche, il a interrompu toute pratique sportive régulière depuis sa première consultation, fin novembre.
• Dans la nuit, il ne se sent pas bien, avec une douleur thoracique droite et en ceinture et une brûlure sur la gorge. Il ne prend aucun traitement et finit par s’endormir. 
• Le Samedi 26 janvier, au matin, l’épouse appelle le cabinet médical et  le médecin de garde vient à domicile vers midi, à la fin de ses consultations. Il est tenu informé de la pratique d’examens récents et du rendez-vous prévu au CHU en cardiologie, une quinzaine de jours plus tard. Il ne demande pas à voir la radiographie thoracique (ou le scanner).
• Le patient se plaint d’une douleur dorsale que le médecin situe au niveau de la charnière dorso-lombaire, irradiant vers la droite et augmentée par les mouvements et l’inspiration profonde. Son diagnostic est celui de douleurs intercostales.
• Il prescrit une radiographie thoracique et des antalgiques avec des AINS.
• Il aurait dit que la radiographie pouvait attendre le lundi si les douleurs persistaient.
• Vers 14h3o, le patient prend son traitement et va s’allonger en position assise car il ne supporte pas la position allongée.
• Vers 16hoo, ce même jour, cet homme fait un malaise motivant l’appel des pompiers puis un SMUR est déclenché par le SAMU à 16h19. Sur les conseils du SAMU, l’épouse commence un massage cardiaque, son mari ayant fait un arrêt cardiaque. Les pompiers arrivent en premier, suivis par le SAMU à 16h34  (appelé pour « malaise, convulsions »). Le patient est en arrêt cardiaque avec un GLASGOW à 3, une mydriase bilatérale et malgré la réanimation, il n’y a aucune reprise de l’activité cardiaque.  Le décès est constaté.
• Il n’y a pas eu d’autopsie.

La famille (parents, épouse des deux enfants mineurs) reproche :

• au médecin généraliste de ne pas s’être occupé de cette prise de rendez-vous et d’avoir laissé son secrétariat répondre qu’il s’en occupait,
• au médecin de garde une erreur de diagnostic, une négligence en ne regardant pas les examens, l’absence de décision d’une hospitalisation,
• au radiologue une erreur de diagnostic, une négligence compte tenu de ses constatations.

JUGEMENT

EXPERTISE CCI (2014)

Les experts sont cardiologue et expert près la Cour de Cassation et chirurgien vasculaire.
Ils ont diligenté deux réunions, la première en présence des médecins généralistes, la deuxième en présence également du radiologue.
Chacun (famille et médecins) a été entendu.
Le médecin traitant dit qu’à la première consultation, il a pensé à une cause pulmonaire mais devant un signe de Murphy, il a demandé aussi une échographie abdominale, qui s’est avérée non concluante.
Devant le compte rendu de radiographie thoracique, pour lui « c’était une malformation, c’était une pathologie cardiaque », il a prescrit un scanner puis avec le résultat, a tenté de joindre son correspondant hospitalier cardiologue sans résultat : « je n’ai pas pu prendre le rendez-vous car j’étais surchargé et le CHU ne répondait pas. Le patient m’a dit qu’il prenait le rendez-vous. Je suis rentré de vacances le 2 janvier. J’avais précisé qu’en cas de problème, il pouvait appeler le 15 ».
Les experts soulignent : il apparait d’une part que le médecin n’a pas pu obtenir de rendez-vous, d’autre part que son secrétariat a indiqué à trois reprises à l’épouse « on s’en charge » faisant perdre un temps précieux.  Ils regrettent vivement que l’aspect hautement pathologique des examens - le compte rendu de scanner comportant (malgré tout) des éléments qui auraient dû déclencher l’alarme - n’ait pas incité à « forcer le barrage » téléphonique pour obtenir un rendez-vous en urgence, auprès d’un cardiologue ou d’un chirurgien thoracique et au minimum une échographie cardiaque, cette absence de démarche ayant été à l’origine d’une perte de temps, là aussi, précieuse.
Le radiologue indique  qu’il était prévu un scanner avec injection de contraste mais que le patient n’avait pas pris sa prémédication.
Il existe ici une ambiguïté puisque le MG indique que c’est lui qui a prescrit le scanner et que le radiologue indique que le patient est reparti du cabinet de radiologie avec une prescription pour une pré médication anti allergique et la date de son rendez-vous.
Pour le radiologue, il dit que « puisque le patient était là, il fallait déjà faire cet examen de débrouillage même si on n’avait pas d’injection ». «  Je ne lui ai pas proposé de  deuxième rendez-vous en l’injectant car je ne voulais pas lui faire perdre huit jours ».
Cet examen, bien que n’étant pas optimal pour l’étude des vaisseaux, a permis cependant d’objectiver une anomalie significative au niveau de l’aorte ascendante. Pour les experts, il s’agit d’un très important débord droit de l’ombre cardiaque tout à fait pathologique.
Les images ont été analysées de façon contradictoire : il en ressort qu’on constate l’existence indiscutable d’une anomalie au niveau de l’aorte thoracique ascendante, très significative, évoquant d’emblée en tout premier lieu, une dilatation majeure de l’aorte ascendante à environ 70 mm de diamètre transversal et imposant une prise en charge sans délai, à fortiori eu égard aux douleurs thoraciques, même si celles-ci n’ont pas de caractère spécifique formel.
Les commentaires des experts portent sur différents points :

• Ils s’étonnent que dans ce contexte d’urgence ressentie, le radiologue n’ait pas pris la peine, soit d’obtenir un nouveau rendez-vous rapide dans son cabinet, soit d’appeler le généraliste pour l’alerter, « s’il ne voulait pas risquer de perdre huit jours ».
  • Ils rappellent que la découverte d’une telle anomalie associée en outre à l’existence de douleurs, fussent-elles peu typiques, imposait une hospitalisation rapide. A la demande des experts, le radiologue confirme qu’il n’a pas téléphoné au médecin traitant pour le prévenir de cette importante anomalie qu’il a détecté et l’absence de diagnostic précis.
• Cet examen aurait dû être complété par un scanner avec injection, ce scanner ayant été réalisé sans injection d’iode - permettant l’étude complète des structures vasculaires, en particulier des gros vaisseaux intra médiastinaux- En effet, l’antécédent d’allergie à l’iode chez la mère a fait craindre une possible allergie à l’iode chez ce patient. Mais celui-ci n’avait jamais subi d’injection d’iode et n’avait pas d’allergie avérée. Un interrogatoire précis aurait permis d’éliminer chez ce patient une allergie documentée, un terrain allergique aux pollens en ne contre indiquant pas une injection avec de tels produits. Même en présence d’une authentique allergie, cet examen aurait pu avoir lieu après quelques jours de préparation antiallergique, dont les protocoles connus associent corticoïdes et antihistaminiques, en sensibilisant le patient sur la nécessité d’un tel examen. La réalisation d’un tel examen aurait confirmé le diagnostic, permettant de mettre rapidement le patient dans un circuit spécialisé : seule la chirurgie avec remplacement segmentaire de l’aorte thoracique permet d’éviter la rupture.
• Ils commentent  le compte rendu du scanner qualifié « à l’évidence de compréhension mal aisée », « rédigé de façon peu intelligible », « particulièrement confus »  mais comportant des éléments de forte suspicion de pathologie sévère touchant l’aorte ascendante. Cette dilatation de l’aorte ascendante était compatible avec un anévrysme, qu’il s’agisse d’un anévrysme dystrophique primitif ou d’un anévrysme compliquant une dissection chronique. Seuls les contours extérieurs de l’aorte sont visibles, permettant cependant d’être formels sur l’existence d’une dilatation pathologique de ce segment aortique. Rappelons que toute dilatation de l’aorte thoracique supérieure à 55-60 mm de diamètre maximum transverse, indépendamment du caractère symptomatique, nécessite une prise en charge chirurgicale.

Ils insistent sur le fait que le manquement consistant à ne pas avoir refait l’examen avec injection et de ne pas s’être soucié de l’aspect hautement pathologique de la radiographie thoracique, d’autant plus grave que le motif de réalisation de ces examens était la notion de douleurs thoraciques, est constitutif d’une perte de chance importante.
Concernant le médecin de garde, les experts estiment qu’« il a fait une erreur de diagnostic, ce qui peut, hélas, arriver à chaque praticien, mais il ne s’est pas donné les moyens d’avoir une approche complète du passé récent du patient en ne demandant pas à voir les examens radiologiques récents ». Cette démarche négligente ne lui permettait pas d’envisager une pathologie potentiellement sévère de façon urgente, qui aurait pu l’inciter à hospitaliser en urgence ce patient pour douleurs thoraciques dans un contexte de débord droit évoquant une dilatation aortique, malgré le mode rédactionnel du compte rendu, soit à contacter le SAMU pour avis.
Les experts, dans leur synthèse, formulent :
- Si un scanner avec injection avait  été réalisé,
- Si le patient avait été hospitalisé en urgence par le médecin de garde….
Dans ces deux hypothèses, il existait une chance importante de sauver la vie de ce patient par une intervention.
La chirurgie « à froid » de la pathologie aortique permet une survie de 95 %, la mortalité péri opératoire des anévrysmes de l’aorte thoracique étant de 5 % dans des équipes spécialisées.
Globalement, ils retiennent « vis-à-vis des trois praticiens, que l’image sur la radiographie thoracique était à elle seule particulièrement préoccupante, évoquant soit un lymphome médiastinal (auquel à l’évidence ils ne croient pas) avec risque de compression vasculaire, soit à un anévrysme de l’aorte thoracique ». A lui seul, ce cliché devait impérativement donner lieu à une prise en charge rapide et efficace, « en prenant le patient sans le lâcher tant qu’il n’aurait pas été dans un circuit spécialisé ».
« Le volume de cette anomalie était tel que le risque de rupture était très significatif, pouvant intervenir sans signe annonciateur et cette rupture constitue une éventualité menaçante grave ».
Certes, la cause précise du décès n’est pas affirmée de façon absolument certaine, mais la conviction des experts, motivée dans leur rapport, est celle d’un décès par rupture d’un anévrysme de l’aorte ascendante.
Ils estiment que la perte de chance de survie, chiffrée à 95%, est imputable aux trois praticiens :

• 50 % attribuable au radiologue, (rédaction du compte rendu, absence de scanner avec injection, pas de communication avec le MG traitant),
• 20 % pour le MG traitant, (absence d’activation personnelle de la prise en charge  rapide en milieu privé ou public),
• 20 % pour le médecin de garde (absence de consultation des examens d’imagerie alors qu’un RDV en cardiologie était fixé).

 
AVIS de la COMMISSION CCI  (2014)
La Commission confirme l’expertise en retenant une prise en charge non conforme aux règles de l’Art, concernant les trois praticiens.
Toutefois, la commission relève qu’une prise en charge optimale n’aurait pas supprimé le risque de survenue du dommage.
 Elle confirme la responsabilité des trois praticiens, au titre d’une perte de chance de survie de 95%,
« Au vu de ce qui précède, il apparait: 

• Que le fait que le MG traitant n’ait pas activé personnellement la prise en charge du patient dans une structure spécialisée devant une imagerie d’emblée très préoccupante,
• L’absence de réalisation d’un nouveau scanner et le fait de ne pas avoir rappelé le MG par le radiologue,
• L’absence de consultation des imageries disponibles par le MG de garde, a fait perdre une chance d’éviter le décès ».

« L’image de la radiographie thoracique était, à elle seule, particulièrement préoccupante. A lui seul, ce cliché thoracique devait impérativement donner lieu à une prise en charge rapide et efficace dans un milieu spécialisé. Une telle image évoque très fortement une pathologie de l’aorte ascendante, en l’absence même de douleurs. Le volume de cette anomalie est tel que le risque de rupture est très significatif, imposant un traitement chirurgical prophylactique. La rupture constitue une éventualité menaçante très grave de très mauvais pronostic, pouvant survenir sans signes annonciateurs ».
La répartition des responsabilités est, par contre,  différente de celle évaluée dans le rapport des experts.
- 40 % pour le MG traitant,
- 40% pour le radiologue,
- 15% pour le MG remplaçant.
Une transaction a été obtenue.

Ce dossier douloureux avant tout pour la famille, l’a également été pour tous les médecins mis en cause. Le préjudice économique est important pour la mère des jeunes enfants mineurs.

Le profil du patient, jeune et sportif, peu symptomatique, n’a pas entrainé une inquiétude nécessitant une prise en charge spécialisée dans l’urgence.

Les comptes rendus des radiologues, souvent pointés du doigt dans des dossiers médico- légaux, doivent être lisibles pour les patients et les autres médecins, formuler autant que faire se peut des hypothèses et éventuellement des recommandations en termes clairs et ne pas se résumer à des énoncés seulement anatomiquement descriptifs.

Si le radiologue émet un diagnostic radiologique nécessitant une prise en charge urgente, il est également médecin et doit prendre sa part de la prise en charge : dans des affaires citées dans les cas de la Prévention Médicale, on  a pu constater, par exemple, qu’un patient est reparti sur ses pieds avec son compte rendu alors qu’il avait une embolie pulmonaire diagnostiquée et qu’un autre a été renvoyé en ambulance chez lui avec un diagnostic de compression de la queue de cheval.

Le rôle du radiologue n’est pas seulement celui d’un  technicien mais celui d’un médecin : il peut et doit, avec certes parcimonie, demander des compléments d’explorations dans son cadre de compétence, si cela s’avère nécessaire.

On peut (plutôt souvent) déplorer, dans des dossiers sensibles, l’absence de contact direct du radiologue avec son correspondant médecin.

Comme souvent, le MG traitant, coordinateur des soins, surtout s’il a été l’auteur de la démarche diagnostique dans son ensemble, se retrouve toujours « sur la sellette ». 

Même si, dans le cas précis, sa démarche logique a été bien orientée au départ, on peut retenir :

• Qu’il a prescrit une succession d’examens, donc, que son sens clinique était en éveil,
• Que ces examens étaient parfaitement justifiés,
• Que les experts lui reprochent de ne pas avoir pris connaissance lui-même de la radiographie thoracique, jugée franchement pathologique qui aurait pu plus l’interpeller que le compte rendu.
• Ensuite, de ne pas avoir donné suite dans des délais raisonnables à une proposition « aidante » de prise de rendez-vous en cardiologie, vraisemblablement formulée pour de nombreuses raisons (éloignement de spécialistes….période troublée de fêtes…interrogation du MG…conseil du radiologue en se reposant sur lui sans aller plus loin dans la démarche, ce qui peut se comprendre).

La délégation de certaines tâches au secrétariat est inévitable, encore faut-il pouvoir les gérer….

Le MG est investi de beaucoup d’attentes : la prise en charge au quotidien, éventuellement dans l’urgence mais on lui reconnait aussi sa grande compétence et donc ses devoirs dans l’interprétation d’examens « courants » même si les spécialistes sont en défaut. Il est le prescripteur et le garant de la conduite découlant des résultats.

Dans le cas présent, si le compte rendu du radiologue avait été plus explicite, la prise en charge aurait été différente. Mais ce compte rendu comportait probablement suffisamment de signes d’alerte ou d’interrogations pour se poser des questions et tenter de formuler des hypothèses en ayant à l’idée ; quel est le diagnostic à ne pas rater ?

Les consultations pour douleurs, y compris thoraciques, sont le quotidien du MG : parfois, alors qu’elles le mériteraient, elles ne sont pas prises en considération. D’autres fois, elles interpellent et les réponses des examens sont peu explicites mais l’enquête étiologique doit continuer avec la question : hospitaliser ou non ? Degré d’urgence ?  Quelles hypothèses ?

Une fois de plus, c’est en période de festivités et de vacances scolaires que ce dossier se situe en partie : tout comme les weekends a fortiori prolongés, ces périodes sont des « Tempos » forts en gestion des risques.