• Un homme de 87 ans est adressé au service des Urgences pour altération de l’état général, désorientation et confusion. Il déclare avoir vomi à plusieurs reprises dans la journée. Il est vu par l’Infirmière d’Accueil et d’Orientation qui note une température à 39°2 ainsi qu’une tachycardie (100/mn).
• Dans ses antécédents on retient un diabète de type 2, une BPCO, une insuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde en 2010 ayant entrainé la pose d’un stent.
• Il est ensuite vu par l’interne de garde (1er semestre) qui prescrit un bilan sanguin et des hémocultures. Il pose le diagnostic d’une pyélonéphrite chez un patient poly pathologique et institue une bi-antibiothérapie injectable par betalactamine (céfotaxime 2g x3/j) associée à un aminoside (amikacine 2g x3/j soit environ 6 fois la dose conseillée dans ce contexte), la fonction rénale étant normale (MDRD 57ml/min - poids 70kg).
• L’interne présente ensuite le cas au senior des urgences qui valide oralement la prise en charge
• En l’absence de place disponible immédiatement dans le service de court séjour gériatrique, le patient reste 24h aux urgences où il reçoit les 3 doses de chaque antibiotique, par 3 IDE différents.

• Le lendemain, dans le service d’hospitalisation, le gériatre arrête immédiatement la prescription d’amikacine et demande un dosage plasmatique au laboratoire : 43.3mg/L (N<2.5mg/L). Quelques jours plus tard, la fonction rénale se dégrade et le patient décède après qu’il soit décidé de ne pas entreprendre d’épuration extra rénale.

Au total,

Erreur prescription médicamenteuse. Insuffisance rénale aigüe toxique. Décès.

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1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM.

1. Seniorisation écrite et complète de la prise en charge
2. Flux des patients avec hospitalisation la plus rapide possible.
3. Validation pharmaceutique de toutes les prescriptions d’aminosides, associée à une diminution des dotations dans les unités de soins
4. Sécurisation de la prescription par le logiciel de prescription avec un rappel des posologies usuelles.
5. Réalisation d’une Evaluation des Pratiques Professionnelles sur le bon usage des aminosides (indication, posologie, suivi biologique).
6. Rappel des recommandations aux praticiens et internes, ainsi qu’aux IDE.
7. Organisation de formations à la communication destinées aux équipes des Urgences.

La vérification des prescriptions (double contrôle, check-list) doit être imposée dans les services à risque. La présence d’un pharmacien dans ces services serait d’un intérêt indiscutable.

Il en est de même pour l’administration des médicaments à risque (contrôle prescription, posologie, voie d’administration …). Des alertes informatiques peuvent être envisagées en cas de prescription automatisée.

http://www.infectiologie.com/fr/recommandations.html

http://www.omedit-centre.fr/portail/gallery_files/site/136/2953/5062/5085.pdf