Le type de hernie n’indique pas une intervention en urgence, et le chirurgien propose à Monsieur B. une cure chirurgicale de sa hernie dans le cadre d’une intervention programmée. Celle-ci sera réalisée par voie ouverte selon la technique de Lichtenstein, avec la pose d’une prothèse souple (plaque). La date est donc fixée (trois semaines plus tard), le temps d’obtenir un rendez-vous pour une consultation anesthésique.

Monsieur B., magasinier dans une société qui distribue des matériaux de construction, est amené à porter des charges lourdes. Des conseils d’usage lui sont donc donnés dans le cas d’une aggravation de sa pathologie.

Lors de la consultation d’anesthésie, le médecin signale une légère surcharge pondérale. Le patient est par ailleurs sportif (vélo tous les week-ends). Son état de santé ne présente aucune contre-indication à la réalisation d’une anesthésie générale, mode d’anesthésie retenu par le patient après avoir entendu les informations données dans le cadre d’un consentement éclairé.

Le jour J, Monsieur B. est emmené au bloc opératoire. Son installation est réalisée sans difficulté, l’induction anesthésique également. Le chirurgien, assisté d’un aide-opératoire, procède à l’incision de la zone chirurgicale. Ne retrouvant pas le sac herniaire, le chirurgien trouvant une incohérence entre le constat fait en cours d’intervention et le résumé clinique de sa consultation, demande à l’infirmière de bloc opératoire circulante de vérifier le côté mentionné dans le dossier. Une inversion de côté est alors constatée.

Le chirurgien procède alors à la cure chirurgicale du bon côté. L’intervention se passe sans difficulté. Cet incident n’a eu aucune conséquence sur le pronostic du patient : les suites post-opératoires ont été simples.

Le patient, après son réveil, a été immédiatement informé.

Une déclaration d’événement indésirable a été renseignée, et transmise à la cellule de gestion des risques de l’établissement.

L’exploitation de la fiche de déclaration d’événement indésirable par le groupe de professionnels chargé de la veille s’est traduite par la décision de rechercher les causes qui ont conduit à cet incident, sans conséquence majeure pour le patient, mais, pour comprendre les causes de cette erreur et trouver éventuellement des actions correctrices à mettre en place.

Une analyse de risque a posteriori est donc réalisée, et une restitution des conclusions de cette analyse a été organisée lors d’une réunion collégiale, impliquant l’ensemble des acteurs évoluant au sein du bloc opératoire.

• Facteurs contributifs :

Facteur environnemental 

Les équipes médicales et paramédicales étaient au complet.
Le programme opératoire initialement validé par le staff de bloc était compatible avec la plage opératoire mise à disposition.
Le matériel mis à disposition du chirurgien était conforme à la fiche technique de l’acte opératoire.

Facteur travail en équipe 

Une infirmière de bloc opératoire était absente depuis 2 jours. La cadre a dû faire appel à du personnel intérimaire pour palier au manque de personnel. Le personnel intérimaire positionné dans la salle d’opération ne connaissait pas la structure : c’est pour cette raison qu’elle a été sollicitée comme aide-opératoire, la fonction de circulante étant assurée par un personnel fixe de l’établissement.
Les habitudes de travail et du chirurgien n’étaient donc pas connues par cette professionnelle non habituelle.
Le chirurgien n’a pas été averti de ce changement, et a manifesté de la contrariété, voire quelques énervements.
Le reste des professionnels (MAR – IADE – IBO – Brancardiers) était des acteurs de santé connus de tous.

Facteur individuel 

L’infirmière de bloc opératoire intérimaire était une professionnelle connue de la société d’intérim, avec les compétences ad hoc pour travailler dans cette spécialité.

Facteur institutionnel 

Les effectifs paramédicaux sont conformes aux recommandations.

Facteur organisationnel 

Le patient était planifié en quatrième et dernière position du programme opératoire.
Un des brancardiers, en charge du traitement des instruments chirurgicaux et de la réhabilitation de la salle en fin d’intervention, a été victime d’un Accident d’Exposition au Sang (AES). Dans le respect de la procédure de prise en charge des AES, cet agent a quitté le bloc opératoire pendant près de 3 heures pour bénéficier de soins immédiats.

Facteur tâches à effectuer 

La charge de travail par brancardier (pour les transferts de patients – installation dans les salles d’opération – réhabilitation des salles) a eu comme incidence d’augmenter les temps nécessaires à la réhabilitation des salles, du simple fait d’un sous-effectif (4 brancardiers habituellement pour 9 salles d’opération).

La check-list (recommandée par l’HAS) n’a pas été utilisée dans l’esprit de sa mise en place. L’infirmière de bloc opératoire circulante (personne référente pour la renseigner) n’a pas osé, du fait de la mauvaise humeur du chirurgien, interroger l’ensemble des acteurs présents dans la salle d’opératoire, comme il était coutume de le faire. 

Gestion des patients 

Les interventions précédentes : une intervention lourde de près de 4 à 5 heures, en première position, était difficile techniquement. Un dépassement de la durée prévisionnelle du geste chirurgical était possible : l’intervention a duré un peu plus de 6 heures, engendrant de facto un retard dans la réalisation du programme opératoire.

• En résumé :

- une intervention qui a duré plus longtemps que prévu (intervention difficile).
- la présence d’une infirmière de bloc opératoire intérimaire venant pour la deuxième fois seulement dans la structure et, positionnée comme aide-opératoire, peut être pas judicieux au vu du programme opératoire (intervention lourde).
- le brancardier victime d’un AES. a quitté son poste pendant près de 3 heures, ce qui a déséquilibré la charge de travail, ne permettant pas un enchaînement de patients habituels.
- un programme opératoire qui a pris du retard du fait de l’allongement d’une durée opératoire (sur l’une des interventions précédentes), et d’un enchaînement des patients plus lent du fait du sous-effectif des brancardiers.
- la check-list HAS non utilisée comme habituellement : remplie par la seule infirmière de bloc circulante.

Les chefs de service de toutes les spécialités médico-chirurgicales, les cadres du bloc opératoire, ainsi que toutes les personnes évoluant au bloc opératoire ont été conviés à cette séance de restitution.

La discussion collégiale qui a suivi cette analyse a permis :

• de préconiser un marquage du côté à opérer lors de la préparation cutanée de l’opéré, lorsque celui-ci n’est pas encore sous l’effet de la prémédication,
• de repréciser l’importance de l’utilisation de la check-list HAS, pour toutes les périodes de l’acte chirurgical,
• de rédiger une procédure validée par tous les chefs de services médico-chirurgicaux évoluant au bloc, permettant de jalonner le remplissage de cette check-list : - l’induction anesthésique sera réalisée une fois la première colonne de la check-list remplie, - la lame de bistouri froid sera servie sur la table d’instruments une fois la deuxième colonne renseignée de façon conjointe, - le fil de fermeture sera servi une fois la troisième colonne remplie de façon collégiale.
• de convenir qu’un personnel intérimaire ne pouvait être positionné comme aide-opératoire que pour des interventions sans difficulté prévisible,
• de convenir que tout changement dans la composition des équipes évoluant au sein du bloc opératoire doit être communiqué au chirurgien en charge du programme opératoire, afin qu’il puisse formuler des réserves en cas de doute, ceci afin de préserver un climat de travail plus serein pour tous,
• de réfléchir sur un mode dégradé moins contraignant en cas d’absence des brancardiers, pour minimiser les retards lors des enchaînements de patients.

Dans cette démarche, de nombreux responsables ont accepté certaines contraintes, conscients des risques potentiels pour le patient.

Cet incident n’a eu aucune conséquence majeure pour Monsieur B., mais certaines erreurs de côté pourraient être catastrophiques.

On peut simplement noter que des fondamentaux, des évidences ont été rappelés. Et que le respect du travail de chacun est primordial dans les organisations.