• Mme F. est une personne autonome, habitant dans un appartement avec son conjoint. Elle ne présente aucun antécédent médical particulier : quelques douleurs chroniques d’origine rhumatismale, sans traitement antalgique régulier (quelques anti-inflammatoires à la demande). Elle a consulté son médecin traitant 10 jours auparavant pour une perte de l’appétit, une fatigue générale et un amaigrissement de près de 8% du poids habituel. Elle se plaint également de douleurs abdominales depuis plusieurs semaines.  
• L’examen clinique réalisé par le praticien n’a montré aucune anomalie. Il propose donc à sa patiente une hospitalisation de 2 à 3 jours pour réaliser une série d’examens. Cette dernière accepte, non sans verbaliser son inquiétude : c’est pour elle la première fois qu’elle séjournera en établissement de santé depuis ses quatre accouchements.  
• Dès son arrivée, la patiente a bénéficié d’un bilan biologique standard, d’une radiographie pulmonaire, d’une échographie abdominale. Elle a également vu un médecin anesthésiste en consultation avant la réalisation d’une fibroscopie oeso-gastroduodénale sous anesthésie générale programmée le lendemain.  
• La gastroscopie a été réalisée en fin d‘après midi. Celle-ci a montré la présence d’un ulcère du duodénum (partie postérieure du bulbe). Le gastro-entérologue réalise une série de biopsies pour objectiver une absence de cancérisation et pour rechercher une éventuelle colonisation par Helicobacter pylori.  
• L’examen ayant été réalisé en fin de journée, le gastro-entérologue et le médecin anesthésiste décident conjointement de garder la patiente pour la nuit, et de lui proposer une sortie le lendemain.  
• En sortie de Salle de Surveillance Post-Interventionnelle, la patiente a été revue par les deux médecins qui lui expliquent les raisons de cette nuit supplémentaire à l’hôpital. Contrariée, la patiente accepte finalement de rester, mais manifeste vertement son mécontentement.  
• Son retour en chambre n’appelle pas de commentaire particulier : elle pourra bénéficier de son repas vers 20h30, conformément aux prescriptions de l’anesthésiste.  
• L’équipe de nuit (infirmière et aide soignante), lors de leur premier tour, font connaissance avec la patiente qui manifeste de nouveau son mécontentement de rester une nuit supplémentaire. Elle souhaitait rejoindre son conjoint.  
• Son repas lui est servi vers 20h40 par l’aide soignante. Puis, vers 23h00, l’équipe de nuit repasse faire un point avec la patiente : celle-ci semble plus résignée. Les barrières sont remontées contre l’avis de la malade, mais les soignants se montrent persuasifs sur ce point, lui expliquant que s’il y a le moindre problème, elle peut utiliser la « sonnette » pour appeler si nécessaire. Précision importante, la patiente est en chambre seule, au fond du service.  
• Lors du tour de soins de 2h00 du matin, les soignants trouvent le lit vide. Ils pensent alors à une fugue : ils sont persuadés, au vu des différents échanges avec la malade en début de nuit, qu’elle aura finalement décidé de rentrer chez elle contre avis médical. La cadre de nuit est prévenue, la police est avertie.  
• L’officier de police judiciaire de permanence décide d’envoyer une patrouille au domicile de la patiente. Le mari ouvre aux policiers, fait état de l’absence de son épouse du domicile conjugal, et exprime toute son inquiétude aux représentants de l’ordre. Ces derniers acceptent de l’emmener à l’hôpital. Ils sont sensibles à la détresse de ce monsieur de 92 ans. L'hôpital est prévenu vers 2h45 de son arrivée.  
• Devant les renseignements donnés par les policiers au cadre de nuit, ce dernier remonte dans le service pour avertir l’équipe de nuit, et retourne dans la chambre de la patiente. Ils retrouvent cette dernière par terre, inconsciente, dans une mare de sang expliquée par une plaie profonde du cuir chevelu. Elle était recroquevillée entre le lit et la table de chevet.  
• Le médecin des urgences est appelé, la malade est alors descendue, une fois les mesures conservatoires réalisées, aux Urgences pour être prise en charge en box de déchoquage pour faire un point complet de la situation. Elle a repris conscience, mais sa perte de connaissance est estimée à au moins une heure. Le scalp est suturé en attendant l’arrivée du médecin radiologue d’astreinte qui va réaliser un scanner cérébral. Celui-ci sera sans anomalie.  
• Finalement, la patiente sera hospitalisée en Unité de Surveillance Continue pour le reste de la nuit, et un second scanner à distance est déjà prévu pour le lendemain, en fonction du tableau clinique de la malade.  
• Finalement, il y aura eu beaucoup de frayeur pour tout le monde. La patiente a pu sortir de l’hôpital le surlendemain et regagner son domicile.

Cet Evénement Indésirable Grave aura eu comme conséquences :

• une augmentation de la durée d’hospitalisation de 2 jours,
• un séjour en Unité de Surveillance Continue de 24 heures, séjour coûteux,
• une série d’examens d’imagerie Médicale en coupe, représentant également un coût,
• une prise en charge du conjoint dans un contexte émotionnel,
• une prise en charge de l’équipe soignante de nuit dans la culpabilité.

Cette situation a suscité beaucoup d’émotion, mais également beaucoup de questionnement :

• la genèse de ce Trauma Crânien avec Perte de Connaissance ?
• comment a t-elle pu tomber de son lit malgré les barrières relevées ?
• comment la patiente a pu rester invisible lors du tour de soin ?

Une analyse de la situation a été demandée par le Directeur Général le lendemain, pour comprendre les tenants et les aboutissants de cet incident, qui a eu de graves conséquences pour la patiente, avec finalement une fin heureuse.

L’objectif de ce retour d’expérience est de comprendre les mécanismes constitutifs de l’événement et éviter cela ne se reproduise dans l’avenir.
Une analyse de risque a postériori est donc réalisée.
Dans cette analyse, seuls les éléments contributifs à la recherche des causes constitutives seront recherchés. La méthode ALARM est retenue.
 

• Les facteurs contributifs discutés en équipe :

Facteurs liés aux patients :

La patiente, hospitalisée pour un bilan de l’A.E.G., a comme seul antécédent des douleurs rhumatismales depuis plusieurs années.
Son âge est un critère à prendre en compte : son niveau d’autonomie est quasi normal pour les gestes quotidiens de la vie, mais certains mouvements sont difficiles pour elle.
En tout cas, le questionnaire d’entrée de la patiente n’a pas mis en évidence de risque médical particulier.
Concernant sa personnalité, cette malade était en pleine possession de ses moyens intellectuels, et n’avait aucune difficulté pour s’exprimer et se faire comprendre.
Les relations soignants-soigné étaient parfois difficiles : la patiente s’est plainte à plusieurs reprises de comportements qu’elle considérait comme infantilisants.

Facteurs liés aux tâches à accomplir :

La prise en charge demandée aux équipes paramédicales ne comportait aucune difficulté particulière ; cette patiente a été gardée à l’Hôpital une nuit supplémentaire pour palier à tout problème post-anesthésique et post-interventionnel, pour un acte qui n’avait pas présenté d’aléas. L’équipe médicale était dans une dynamique de sécurisation optimale.
La question de la protection de la patiente avec les barrières du lit relevées s’est posée. De nombreux professionnels pensent qu’elles étaient inutiles puisque la patiente n’en a pas à son domicile.
Concernant la planification de son examen d’endoscopie digestive, il s’avère que cette patiente aurait pu bénéficier de cet acte plus tôt dans l’après midi, ce qui aurait permis sa sortie le jour même. Des patients plus jeunes avaient été programmés avant elle. La validation du programme s’est faite sans concertation avec le service. Les patients d’ambulatoire ont été positionnés en début de vacation pour ne pas compromettre leur sortie. Les responsables de la programmation n’avaient pas la notion d’une sortie le soir même (absence de cette précision sur le logiciel de planification).
Pour ce qui concerne les modalités du reste de la prise en charge, aucune autre anomalie n’a été mise en évidence : des soins faits en temps et en heure respectant la planification montrent que la charge de travail était en cohérence avec les schémas d’organisation du service.

Facteurs liés à l’individu (professionnel impliqué) :

L’équipe paramédicale de nuit concernée est composée de professionnels ayant un retour d’expérience conséquent dans le service : 3 ans pour l’aide-soignante, poste qu’elle occupe depuis sa sortie de formation, et 2 ans pour l’infirmière. Ces professionnelles sont des soignantes reconnues pour la qualité de leur travail et une bonne connaissance des protocoles du service et des typologies de pathologies.

Facteurs liés à l’équipe :

Les membres de l’équipe paramédicale travaillent ensemble depuis 2 ans, et la cohésion entre professionnels est un critère observé par le cadre du service. Aucun problème n’a jamais été signalé durant ces 2 années.
La communication entre soignants et soigné pour cette patiente a toujours été courtoise, mais la personnalité de la patiente acceptant difficilement les contraintes est signalée dans le dossier de soins à plusieurs reprises.
Les transmissions ont été réalisées ; le contexte de la patiente était parfaitement connu de tous.
L’analyse des tâches à réaliser cette nuit-là n’a montré aucune anomalie, ni difficulté jusqu’à la découverte de la patiente inconsciente par terre.
La prise en charge de l’urgence par les professionnels de santé n’appelle pas de commentaire particulier. Toutes les mesures conservatoires ont été réalisées de façon coordonnée et dans une recherche permanente d’efficacité.
La présence du cadre de nuit pour gérer le conjoint à son arrivée a été considérée comme très positive. Les soignants auprès du patient ont pu être totalement disponibles pour l’urgence.

Facteurs liés à l’environnement de travail :

Les questions posées à la patiente, à distance de la prise en charge de l’urgence, mettent en évidence que l’appel patient ne fonctionnait pas selon ses dires.
Après vérification minutieuse et enquête auprès des soignants, il s’avère que le bouton d’appel présentait des pannes intermittentes plusieurs fois signalées aux services techniques qui ne retrouvaient pas le dysfonctionnement.
Cette nuit là, la patiente a voulu se lever pour aller aux toilettes. Les barrières relevées ne lui ont pas permis de sortir seule du lit. L’appel patient ne fonctionnant pas, et ne voulant pas souiller son lit avec cette urgence mictionnelle, elle a décidé de passer au-dessus des barrières. Ces rhumatismes ne lui ont pas permis de faire preuve de suffisamment d’agilité, et elle est alors tombée, en se cognant fortement la tête contre la table de chevet, générant un TC avec PC.

Facteurs liés à l’organisation et au management :

La procédure « fugue » de l’établissement est opérationnelle, et le partenariat avec les services de police est au niveau de collaboration attendu.
La procédure « urgence vitale » a également été testée lors de la prise en charge de cette patiente, et n’appelle pas de commentaire particulier. L’analyse du dossier montre une réactivité conforme aux attendus dans ce contexte clinique.
La procédure de planification des actes ou interventions réalisés au sein du plateau médico-technique de l’établissement montre un défaut de communication entre services.

Facteurs liés au contexte institutionnel :

Cet établissement de santé est organisé pour prendre en charge ce type de pathologie.
 

• En résumé : les facteurs contributifs suivants sont retenus

- Des barrières de lit relevées sans réelle justification, ne permettant pas à la patiente de garder une autonomie habituelle.
- Une planification de l’examen d’endoscopie digestive peu pertinente dans le parcours clinique de la patiente.
- Un appel patient signalé déficient à plusieurs reprises, mais qui n’a pas eu le niveau de réactivité et d’efficacité attendu de la part des services techniques de l’établissement.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels médicaux, paramédicaux et techniques à réfléchir sur les points suivants :

• La procédure de planification des actes invasifs ou interventions chirurgicales doit intégrer toutes les parties prenantes de la prise en charge du malade. Une revue de ce process sera rapidement mise en œuvre sur le plan organisationnel, mais également sur le plan système d’information afin d’utiliser les fonctionnalités du progiciel au mieux des intérêts des patients.
• Une discussion collective sur l’utilisation des équipements de sécurité sera initiée conjointement par le chef de service et le cadre de santé, sur le thème « quelles attitudes adaptées pour sécuriser le séjour du patient ». Des recherches bibliographiques seront à l’origine de ce temps de partage entre professionnels pour profiter au mieux des retours d’expérience des autres équipes.
• Le Directeur Général demande qu’une réflexion entre le responsable des services techniques et le responsable du prestataire maintenance multi technique soit programmée rapidement, pour redéfinir certains process pour ce qui concerne la maintenance des équipements de l’établissement. Il convient de redéfinir le niveau de compétence attendu des techniciens, des process de réparations, des process de remplacement des matériels défectueux, avec une approche gestion de risques centrée sur le patient. Le Directeur des Soins est associé à cette démarche.

• une patiente qui doit rester à l’hôpital une nuit de plus, à cause d’une communication déficiente entre services n’a pas permis sa sortie le jour même comme prévu,
• une volonté de bien faire des soignants de nuit en préconisant une sécurisation maximale de l’environnement de la patiente,
• une maintenance technique, ne mettant pas en évidence une section partielle d’un fil électrique, générant des pannes intermittentes du système.

Pris séparément, ces 3 incidents peuvent être considérés comme mineurs. Mais leur association, dans un scénario plus qu’improbable, a failli coûter la vie à une patiente qui venait à l’hôpital pour un bilan de 2 jours.

Plus que jamais, cet exemple met en évidence que nos démarches doivent être réalisées dans une dimension systémique.

Fugue et responsabilités médicales

Patient fugueur dans un service, que faire ?