Livres immanquables sur l'erreur en médecine

Le journal Risques et Qualité a ouvert une remarquable rubrique dans laquelle on fait parler les grands auteurs de la sécurité du patient.

Charles Vincent, l’auteur du protocole de Londres/grille ALARM, raconte la naissance de ces idées sur l’analyse des événements indésirables graves et leur évolution au cours du temps. Il est un pionnier parmi les pionniers qui a commencé dès 1990 à penser ces problèmes via l’impact des erreurs médicales sur les patients, bien avant que l’académie de médecine américaine ne produise son célèbre rapport sur "l’erreur est humaine" (to err is human).

C’est la fréquentation de James Reason, autre grand spécialiste de l’erreur et des accidents organisationnels (le modèle de fromage suisse), qui l’a conduit à penser, bien avant les autres, qu’on pouvait analyser les erreurs, et les EIG en appliquant une grille qui reprenait 7 barrières de natures différentes contribuant à la production finale de l’erreur.

La suite des travaux s’inscrivent  dans une approche systémique élargie, dans un travail souvent associé à celui de René Amalberti, d’abord en faisant évoluer la grille ALARM puis en donnant une perspective globale sur les défaillances du système de santé entier avec un pragmatisme de plus en plus grand dans ce qui est faisable et ce qui ne l’est pas (voir notamment le dernier livre "Safer Healthcare, strategies for a real word".

Cette période de révision est l’occasion de faire émerger une vision plus critique et plus scientifique, liée à l’apprentissage et à l’amélioration à l’échelle de l’organisation et du système.