Glickman, S. W., Mehrotra, A., Shea, C. M., Mayer, C., Strickler, J., Pabers, S., ... & Pines, J. M. (2020). A patient reported approach to identify medical errors and improve patient safety in the emergency department. Journal of patient safety, 16(3), 211-215.
Les erreurs aux urgences sont fréquentes. Mais les moyens habituels de signalement ne ramènent que peu de ces erreurs, 90 % restent cachées et silencieuses.
L’étude a été réalisée sur un an (août 2012-juillet 2013) dans les urgences d’un CHU des USA où tous les patients venus pour des soins ont reçu le lendemain de leur passage un court questionnaire sur leurs observations relatives à la sécurité des soins.
Un total de 52693 questionnaires a été envoyé, avec un taux de retour patient de 7103 (25,8 %), contenant 2836 commentaires libres. Sur ces 2836 commentaires, 242 (8,5 %) ont été classés comme révélant des situations à risque, dont 12 évènements indésirables indubitables (EI), 40 presque-évènements, 23 erreurs sans conséquences, et 167 problèmes de type retards ou manque de transmission d’information entre soignants ; Sur les 40 presque-évènements, 35 (75 %) sont apparus évitables.
Sur la totalité des 52 EI et presque EI, 5 seulement avaient été déclarés dans le système de signalement officiel de l’hôpital.
Intéressant pour les chiffres