La percolation et l’accélération des innovations organisationnelles et techniques des prises en charge sont la raison principale pour laquelle il faut maintenant changer presque totalement de système de santé et de référentiel Qualité et Sécurité. La demi-vie de la connaissance médicale (durée d'obsolescence de la moitié d’une revue de question majeure dans une discipline médicale) ne cesse de se réduire et est passée sous la barre des 5 ans et demi (Shojana, 2007 ; Neuman, 2014 ; Alderson 2014)¹.

Cet accroissement rapide des connaissances et cette excellence médicale sans limite, d'abord appliquée à la maternité et l'enfance, étendue à l’adulte et à la fin de vie, sur un fond de génération sans guerre dans 80% des pays, et d'efforts importants d’hygiène (accès à l’eau et à la nourriture mieux filtrées et conservées) créent un vieillissement massif des populations mondiales (et presque pire dans les pays les plus pauvres). En 1950, il y avait 205 millions de personnes dans le monde âgés de plus de 60 ans. On atteindra 1 milliard en 2020, et 2 milliards en 2050. En 2030, la France comptera plus de 30% de ses citoyens ayant dépassé 60 ans, dont 12% au dessus de 85 ans. L’INSEE considère que la population Française croîtra d’ici 2070 de 10,7 millions d’habitants dont 10,4 millions de plus de 65 ans, et ce solde positif sera lié pour 97% au seul vieillissement et non à la natalité (Blanpain 2016)².

En bref, notre excellence est ‘une usine’ à créer du patient (plus 20% de nouveaux patients depuis 2000, tous co-morbides, chroniques et complexes) et ce chiffre va monter à 50% de nouveaux patients en 2030 par rapport à 2000 ; ces ‘nouveaux’ patients survivent longtemps (années) à des pathologies qui les auraient tués en quelques mois seulement à la fin des années 90 (INSEE, 2016).

Mais pire, en 2050, par le cumul du vieillissement à un bout de la vie, et des effets de la génomique et de la médecine de prévention personnalisée à l'autre bout, ce sont près de 80% des citoyens français qui auront une pathologie diagnostiquée et potentiellement mortelle, mais dont la prise en charge efficace leur donnera paradoxalement un ‘droit’ au vieillissement en bonne forme encore plus important que celui existant actuellement, avec des diagnostics tardifs des mêmes pathologies.

Cinq conséquences majeures sont en déjà en voie de réalisation (Amalberti, Braithwaite, 2016 ; Grenier et sous presse)³ :

• Le surcoût pour le budget de l’Etat par le simple fait des 30% en volume supplémentaire de patients en France (même ordre de chiffres à l’étranger), co-morbides et chroniques, demandeurs de bien vieillir et clients répétitifs des chirurgies de confort outre leurs pathologies (qui se traduit déjà par +10% d'augmentation des actes chirurgicaux en France tous les 4 ans, chiffres CNAM), est simplement ingérable pour les états si on gardait le système de soin tel quel ; il est estimé entre 5 et 8 points de PIB. L’agence Standard & Poor's communiquait en décembre 2016 qu'une absence de réforme rapide et profonde du système de santé français entraînerait un glissement du classement de la France de AA en 2016 à BBB en 2050 (Guichard 2016)⁴.
• Pire, l’hétérogénéité croissante des territoires de santé pose des problèmes incommensurables. Cette hétérogénéité s’accroît avec un considérable effet ciseau entre une concentration croissante de 40% des patients les plus co-morbides, retraités, dans les déserts médicaux à l’horizon 2030 et une perte de 20 à 30% des effectifs médicaux sur ces mêmes zones au même horizon temporel en plus des pertes déjà réalisées (Grenier, sous presse).
• La première solution imaginée par tous les Etats sans exception pour gérer cette nouvelle situation de crise est de mieux utiliser le système de santé, et en premier de réduire massivement les DMS en hôpital aigu grâce à la bascule vers une logique de parcours. Le gain représente jusqu’à 3 à 5 points de PIB.
• Mais bien d’autres solutions, faisant également consensus mondial, doivent être déployées rapidement en complément de l’action précédente, notamment:
  • la réorganisation en profondeur des territoires de soins primaires et à domicile, avec un regard particulier sur les parcours hôpital-ville et les articulations privées-publiques,
  • l’appel croissant à la délégation aux paramédicaux et aux aidants associatifs et familles pour le relai dans le suivi médical de proximité des patients isolés,
  • l’introduction massive des solutions relevant de la révolution numérique, téléconsultation, téléassistance, utilisation renforcée des solutions d’alertes et monitoring sur mobile,
  • et bien d’autres solutions que ce court texte ne peut aborder en détail (voir un résumé dans le livre de Vincent & Amalberti 2016)⁵.
• Bien sûr toutes ces solutions, excellentes sur le fond, et déjà validées par l’ensemble des pays riches ou pauvres, génèrent un gigantesque effet de cascade et de contraintes sur les prises en charges, la Qualité et la Sécurité, et in fine sur les métiers médicaux.

Certains bouleversements sont fondamentaux pour notre approche de la sécurité. Pour ne citer que les plus importants :

• Notre objectif millénaire de soins basé sur la guérison de maladies aiguës déclenchées en cours de vie s’efface devant l'objectif de vivre bien et le plus longtemps possible, avec des pathologies cumulées devenues chroniques.
• Le parcours et le territoire sont au centre de toutes les solutions. La mesure de la qualité et de la sécurité de chaque prise en charge ponctuelle doit se transformer pour être évaluée sur une échelle de temps très dilatée, dans un ’accompagnement’ du patient ’global’ avec toutes ses pathologies cumulées ; la coordination dans le temps des prises en charge comptera plus que la qualité de l'accompagnement ponctuel sur chaque pathologie isolée.
• Dans un système aussi complexe et dilaté dans le temps, la détection et la récupération des erreurs, évènements indésirables, complications, deviennent plus importantes que la prévention de ces erreurs, évènements, complications. C’est déjà le cas puisque les hôpitaux les plus sûrs ne sont pas ceux qui ont le moins de complications, mais ceux qui détectent et prennent en charge efficacement et précocement les complications (Ghafari, 2009)⁶. L’échec de ces détections (‘failture to rescue’) devient un courant de publication majeur qui place le péri-opératoire comme une zone de risque maximale par rapport au per-opératoire. L'amélioration du travail en équipe entre médecins (chirurgiens et anesthésistes notamment) et avec les paramédicaux et équipes de décharge hospitalière devient un élément majeur du contrôle du risque croissant péri-opératoire, autant à court terme qu’à 30 jours, et au-delà (Howell, 2014)⁷.
• Dernier point, mais pas des moindres, l’accroissement rapide et l’instabilité des connaissances étendent sans cesse le périmètre de ce que l’on considère comme la sécurité du patient (Vincent & Amalberti, 2015)⁸ avec de multiples effets pervers sur la mesure du risque, et son suivi dans le temps.

D’autres fondamentaux et façons de lire le risque sont fortement impactées par ces changements de fond.

• L’hôpital de séjour est progressivement transformé en hôpital de flux, particulièrement en chirurgie. Cette transformation se traduit par une augmentation d’activité (jusqu’à 20 à 30%), s’accompagne d’une réduction du temps des interventions, et accessoirement des séjours, avec une très forte intensification des rythmes de travail.
• Or on vient de voir que le péri-opératoire, l’inclusion et suivi post op deviennent les priorités d’une sécurité du patient à l’aulne du nouveau système médical.

Ce court texte ne peut prétendre balayer toutes les conséquences du tsunami que nous avons nous même créé dans les décennies précédentes par l'excellence de la médecine. Plusieurs groupes de travail à l’OMS, à la Commission européenne, dans chaque état, et dans bien d'autres grands organismes internationaux s’essaient à lister les conséquences et à se donner un calendrier pour réaliser la révolution nécessaire à la gestion de cette nouvelle donne.

On table en général sur 40 ans de transitions, et on considère que les pays occidentaux ont déjà parcouru 15 ans de la réforme nécessaire. Les premiers pas étaient politiques et structurels, mais nous en sommes maintenant aux conséquences pratiques sur les pratiques et les métiers. A noter qu’il n’y a pas d’émergence connue d'autre chemin alternatif connu à ce jour, dans aucun pays, quel que soit le bord politique, et même la santé financière des pays.

¹ Alderson L., Alderson P., Tan T. Median life span of a cohort of national institute for health and care excellence clinical guidelines was about 60 months, Journal of Clinical Epidemiology, 2014, 67, 1, 52-55
Neuman M., Goldstein J., Cirullo M., Sanford Scharwtz J. Durability of Class 1 American College of Cardiology/American Heart Association Practice Guideline Recommendations, JAMA, 2014, 311 (20) 2092-2100
Sjohania K., Sampson M., Ansari M., JI S., Douvette S., Moher D., How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analysis, Ann Int Med, 2007, 147, :224-33

² Blanpain N., Buisson G., Insee - Première Projections de population à l'horizon 2070 - Deux fois plus de personnes de 75 ans ou plus qu'en 2013, N)1619, Novembre 2016 https://www.insee.fr/fr/statistiques/2496228

³ Amalberti R., Braithwaite, J. Nicklin W. Preparing national health systems to cope with the impending tsunami of ageing and its associated complexities. Towards more sustainable health care, Int J Qual Health Care. 2016 June; 28(3):412-4
Grenier C. Amalberti R., May L., Armanteras de Saxcé AM France: Horizon 2030: adopting a ‘global local’ approach to patient safety in in J. Braithwaite AU, R.Mannion UK, Y.Matsuyama, P. Shekelle US, sous presse

⁴ Guichard G. Le vieillissement ferait bondir la dette publique, Le figaro 30 décembre 2016, lu sur http://www.lefigaro.fr/conjoncture/2016/12/30/20002-20161230ARTFIG00004-le-vieillissement-ferait-bondir-la-dette-publique.php

⁵ Vincent C., Amalberti R., Safer healthcare : strategies for the real world, Springer, 2016 Free download https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-319-25559-0

⁶Ghafari A, Birkmeyer J, Dimick J. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 2009; 361:1368

⁷ Howell, A., Panezar S. , Burns E. , Donaldson L. , Darzi. A. Reducing the Burden of Surgical Harm: A Systematic Review of the Interventions Used to Reduce Adverse Events in Surgery. Annals of Surgery 259, n°4 (avril 2014): 630 641.

⁸ Vincent C., Amalberti R. Safety in healthcare is a moving target BMJ Qual Saf 2015; 24:539-540

Amalberti R. Navigating safety, Necessary compromises and trade-offs - theory and practice, 2013, Springer verlag :Berlin