En juillet 2017, un homme de 68 ans est adressé par son médecin traitant à un chirurgien car il est gêné par une hydrocèle gauche. Dans ses antécédents, on retrouve une HTA traitée et une fibrillation auriculaire chronique anticoagulée par Previscan^® .

Le 11 août 2017, réponse du chirurgien au médecin traitant : "Sous Previscan^®, je ne l’encourage pas à ce type de chirurgie. Si, bien entendu, il faut vraiment que l'on fasse un geste chirurgical sur cette hydrocèle parce qu’elle est douloureuse, qu’elle le gêne pour de multiples raisons, il faut qu’il sache que sous Previscan^®, il s’agit d’une chirurgie qui n’est pas toujours simple, avec des complications qui peuvent être longues à cicatriser et qu’il ne faut pas aller sur ce type de chirurgie sous Previscan^®".

Le 7 juillet 2020, bilan cardiologique avant une éventuelle chirurgie urologique, réalisé par le cardiologue suivant le patient "…toujours en fibrillation auriculaire lente : bilan préopératoire satisfaisant ; pas de contre-indication cardiaque à l’anesthésie. Conduite à tenir : chirurgie à réaliser si possible sous AVK, sinon arrêt du Préviscan^® 3 jours avant, reprise le soir même avec contrôle INR 3 jours après la reprise. Prévoir une échographie transthoracique (ETT) car la dernière date de 2016". (NB : elle ne sera pas faite).

Le 20 juillet, nouvelle consultation du chirurgien pour le même problème : "...la situation devient maintenant gênante et je pense qu’il existe une indication à une chirurgie. Il faudra quand même, et je le préviens, envisager un drainage post-chirurgical. Le patient ne peut pas, semble-t-il, arrêter le Previscan^® ou les HBPM du fait d’antécédents de FA chronique, qui est probablement emboligène puisque le cardiologue insiste pour avoir un traitement relais 3 jours avant l'intervention, avec une reprise le soir même avec des HBPM. Les tenants et les aboutissants de la prise en charge sont expliqués au patient et il lui est remis un document issu de l’Association Française d’Urologie…".

Le 30 juillet, consultation pré-anesthésique du Dr A. à la polyclinique "Patient classé ASA 3, consentement à l’anesthésie signé. Analyses biologiques à faire à l’entrée à la clinique : TP-INR, TCA, numération plaquettaire. 

Consignes données au patient : arrêt du médicament Previscan^® : dernière prise 6 jours avant l'intervention (soit la dernière prise le 1^er août.

Le 4 août, bilan d’hémostase. INR : 1,3 (3,8 le 27 juillet) ; TP : 65 % (18 le 27 juillet).

Du 6 au 10 août, hospitalisation à la polyclinique. Le Dr B. procède à la visite anesthésique la veille de l’intervention. Le Dr A. était absent cette semaine-là.

Le 6 août, la veille de l’intervention : INR à 1,1 et TP à 85 %. Lors de l’expertise, le chirurgien confirmera qu’il n’a pas regardé les bilans d’hémostase du 4 et du 06 août.

Le 7 août, cure de l’hydrocèle gauche (Dr B. anesthésiste). Résection de la vaginale associée à une plicature. Début de l’intervention 8 h 07 et fin à 8 h 45.

Dans les suites opératoires, il n’y a pas eu de bilan de coagulation. Le patient n’a pas repris de Previscan^® au cours de son séjour à la clinique. Il n’y a eu aucune prescription d’HBPM ou de Calciparine^®, ni avant ni après l’intervention.

À priori, aucun des deux praticiens présents lors de l’intervention (chirurgien, anesthésiste Dr B.) n’a attentivement examiné les prescriptions postopératoires.

Le 10 août, courrier de sortie dicté par le chirurgien : "… le patient est sortant avec poursuite du Lovenox^® pour le relais encore 10 jours. Nous n’avons pas eu à déplorer de problème particuliers". Ordonnance de sortie dictée par le chirurgien : faire pratiquer par IDE à domicile soins locaux jusqu’à cicatrisation complète, dimanches et jours fériés inclus. Ablation des agrafes à 10 et 15 jours ; injection Lovenox^® quotidien QSP 7 J avec relais Previscan^® à 7 jours.

À 10 h, sortie du patient de la polyclinique et retour à domicile.

Vers 17 h, AVC avec hémiplégie gauche.

À 17 h 45, transfert aux urgences du centre hospitalier par les pompiers.

Du 10 août 2020 au 14 septembre, hospitalisation au centre hospitalier. À l’arrivée aux urgences : hémiplégie gauche complète, dysarthrie, Babinski gauche, déviation de la tête et des yeux à droite, héminégligence gauche, un score NIHSS à 17 (AVC modéré). IRM : infarctus sylvien droit complet. 

À 19 h 30, devant la thrombose distale de la carotide droite, thrombolyse sans thrombectomie de complément car l’étendue de l’AVC en IRM, touchant le territoire de la sylvienne et de la cérébrale antérieure, n’est pas en faveur d’une bonne récupération clinique. 

Le 11 août, scanner : vaste plage ischémique constituée de l’ensemble du territoire sylvien et cérébral antérieur droit, sans remaniement hémorragique mais avec un effet de masse refoulant la ligne médiane de 3 mm vers la gauche. Echodoppler des vaisseaux du cou :  important athérome carotidien bilatéral.

Le 17 août, scanner : apparition de remaniements hémorragiques au sein de l’AVC constitué, notamment sylvien profond. Début d’engagement temporal interne droit.

Le 7 septembre, scanner : stabilité des remaniements hémorragiques avec une nette diminution de l’effet de masse.

Le 14 septembre, scanner : diminution des remaniements hémorragiques avec une stabilité de la plage ischémique sans déviation de la ligne médiane. Transfert au centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle (CRRF). Traitement Eliquis^® (NACO) 5 mg x 2 comme anticoagulant.

Du 14 septembre au 16 novembre, hospitalisation au centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle (CRRF). À son entrée, le patient obéit aux ordres très simples. Il déglutit l’eau gélifiée. Il est incontinent avec un lourd déficit gauche. Un programme de rééducation est entrepris avec kinésithérapie, ergothérapie, suivi diététique et social, prise en charge des troubles de la déglutition par l’orthophoniste.

Le 8 octobre, scanner : pronostic fonctionnel péjoratif devant la majoration de la plage ischémique du territoire sylvien profond et superficiel droit. 

En fin de séjour, le handicap reste très lourd, avec aucune évolution au niveau de la motricité des membres supérieur et inférieur gauches ; la seule amélioration consiste en l’acquisition du maintien de la position assise sous surveillance. La dépendance est donc totale.

Le retour à domicile justifie des aides techniques qui sont prescrites : lit médicalisé avec barrières et potence, chaise garde-robe avec seau et roulettes, chaise de douche, lève malade, fauteuil roulant avec bascule d’assise et dossier de positionnement, coussin d’assise. Poursuite de la kinésithérapie à la maison.

Pour les experts, l'un praticien hospitalier chirurgien viscéral et l'autre chirurgien cardio-vasculaire exerçant en libéral :

Concernant la cause du dommage

Il n’y a pas eu de complication au niveau du site opératoire. Le dommage est essentiellement constitué par les séquelles d'une hémiplégie gauche, conséquence directe d’une mauvaise gestion des anticoagulants que prenait le patient pour des troubles du rythme cardiaque (arythmie complète par fibrillation auriculaire - ACFA), avant et après l’acte opératoire, qui a été responsable d’une embolie cérébrale.

La prise en charge d’un patient traité par AVK en vue d’une chirurgie nécessite de mettre en balance le risque thrombotique ou embolique et le risque hémorragique pour déterminer la conduite à tenir optimale parmi 4 possibilités :

• poursuite des AVK,
• arrêt des AVK sans relais,
• arrêt des AVK avec relais,
• antagonisation des AVK.

Chez le patient, s’agissant d’une chirurgie programmée, donc sans urgence, avec un risque hémorragique certain, seules les deux options d’arrêt des AVK avec ou sans relais s’imposaient.

Chez les patients porteurs d’une ACFA, l’incidence annuelle des accidents emboliques est estimée entre 4 et 10 %. Des scores ont été établis pour évaluer ce risque, en particulier le score de CHADS qui reprend 5 facteurs de risque (insuffisance cardiaque congestive, HTA, âge > 75ans, diabète et surtout antécédent d’AVC ou d’AIT).

Un patient porteur d’une ACFA est considéré à haut risque thromboembolique s’il présente un antécédent d’AIT ou d’AVC ou d’embolie systémique ; le relais des AVK est alors recommandé en pré et postopératoire.

Chez le patient, ce score était de 1 pour l’HTA (le diabète a été découvert par la suite), donc à risque modéré. Le patient n’étant pas à haut risque, il n’y avait pas d’indication pour un relais préopératoire par HBPM lors de l’arrêt des AVK. Néanmoins, il y a un lien de causalité exclusif et certain entre la survenue de l’AVC le 10 août 2020 et l’arrêt des AVK le 1^er août 2020 prescrit pour réaliser sans risque hémorragique la cure de l’hydrocèle le 6 août 2020. 

Concernant le respect des règles de l'art

Par le chirurgien

a - Proposition thérapeutique 
La proposition d’un traitement chirurgical de l’hydrocèle était parfaitement licite, du fait justement de la majoration, au fil du temps, de la gêne ressentie. 

Laissée à elle-même, l’hydrocèle augmente de volume, finissant par créer une gêne locale par alourdissement du poids du scrotum et des difficultés pour uriner, du fait de l’englobement de la verge dans les téguments distendus.

b - Devoir d’information 

Dans le dossier, il existe un document intitulé "consentement éclairé" au contenu très "généraliste", signé par le patient le 30 août 2020. Mais le chirurgien, d’après ses courriers préopératoires, semble l’avoir bien informé des risques locaux de la chirurgie de l’hydrocèle, de la nécessité du drainage et lui a fourni la documentation proposée par l’Association Française d’Urologie sur ce sujet.

Il ressort d’un courrier plus ancien (août 2017) que le chirurgien, alors que l’hydrocèle était moins importante, n’avait pas conseillé le traitement chirurgical du fait d’un risque hémorragique potentiel accru, lié à la prise chronique d’anticoagulant.
Quant aux complications possibles d’un arrêt temporaire des anticoagulants, l’information relevait davantage des anesthésistes que du chirurgien. 

En réalité, le chirurgien n’a jamais évoqué le risque embolique lié à l’arrêt de l’anticoagulation, davantage préoccupé par le risque hémorragique ou d’hématome de la chirurgie de l’hydrocèle.

c - Réalisation de l’acte

Le chirurgien a utilisé une technique standard (résection partielle et plicature de la membrane vaginale après évacuation du liquide, drainage de la bourse) et n’a rencontré en peropératoire, aucune difficulté particulière.

d - Gestion des suites 

Immédiates et rapprochées : le chirurgien est passé tous les jours voir son patient sauf les 8 et 9 août, pendant le week-end (visite par son associé). La lame de drainage a été mobilisée quotidiennement pour être enlevée le dimanche 9 août, avant la sortie.

Concernant les anticoagulants, le Previscan^® n’a pas été repris au cours du séjour.

Quant à l’ordonnance de sortie prévoyant la poursuite des injections de Lovenox^® pendant 7 jours (à dose non précisée) avec relais par le Préviscan^® au terme de ce délai, elle a été établie par le chirurgien.

Conclusion : la prise en charge du chirurgien, sur le plan chirurgical, paraît conforme aux règles de l’art. Quant à la gestion défaillante des anticoagulants en postopératoire, elle relevait soit des anesthésistes selon le protocole en vigueur dans l’établissement, soit du chirurgien référent. Les parties nous ont informés tardivement de l’absence de convention ou de charte à la polyclinique, pourtant préconisée par la HAS dans ce domaine.

Concernant donc la prise en charge des anticoagulants dans la période périopératoire, il faut considérer que le chirurgien, en tant que médecin référent et en l’absence de convention écrite ou de charte précisant en la matière le rôle respectif du chirurgien et des anesthésistes, a contribué à leur mauvaise gestion.

Par le Dr A., anesthésiste-réanimateur

C’est le Dr A. qui a prescrit l’arrêt du Previscan^® le 30 juillet 2020 : dernière prise 6 jours avant l’intervention (soit la dernière prise le 1^er août 2020). Il a aussi prescrit d’effectuer à l’entrée en clinique un bilan biologique avec TP-INR, TCA et numération plaquettaire.

Lors de la consultation, il a le bilan du 27 juillet demandé par le médecin traitant avec une INR à 3,7 témoin d’une hypocoagulabilité, qu’il a jugée excessive en vue d’une opération à risque hémorragique. Dans ces conditions, il a préféré arrêter le Previscan^® un peu plus tôt que préconisé par le cardiologue ou par les recommandations de la HAS.

Ce point de vue peut se défendre et de plus, il n’aurait pas eu de conséquence neurologique si le Previscan^® avait été repris le soir de l’intervention ou remplacé par une HBPM à dose adaptée au poids du patient.

Par le Dr B., anesthésiste-réanimateur

C’est habituellement au praticien qui a pratiqué l’anesthésie qu’incombe la prescription des médicaments en postopératoire. Le Previscan^®, qui devait être repris le jour même avec éventuellement une couverture HBPM à dose curative, n’a pas été prescrit jusqu’à obtention d’une INR efficace, comme préconisé par le cardiologue du patient.

La prévention du risque embolique par les AVK chez un patient en ACFA n’a pas été conforme aux règles de l’art et aux recommandations, ni de la HAS ni du cardiologue du patient.

Si ces préconisations avaient été respectées, l’AVC ne se serait pas produit. Le Dr B. doit donc être considéré comme responsable pour une grande part des conséquences délétères de cette prise en charge.

Conclusions générales 

Le patient n’a eu aucun traitement anticoagulant entre le 2 et le 10 août 2020, ce qui explique la survenue de son AVC au 9^e jour sans prévention.

Pour rappel, il n’existait pas au sein de l’établissement de protocole écrit déterminant le rôle respectif des chirurgiens et des anesthésistes dans la gestion des anticoagulants en phase pré et postopératoire. Alors pourtant que l’HAS, en novembre 2015 pour ce qui concerne la coopération entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens, a préconisé l’importance des règles de continuité du traitement personnel du patient et la nécessité de préciser notamment quel est le médecin qui en est responsable.

En conséquence, en cas de mauvaise gestion de ces thérapeutiques, il y a lieu de ventiler la responsabilité entre les intervenants concernés par l’incidence de ces médications sur l’état de santé du patient.

Il est, donc, proposé d’imputer :

• au chirurgien, une responsabilité de principe en tant que référent, de 10 %,
• au Dr A. anesthésiste-réanimateur, aucune responsabilité dans la genèse du dommage,
• au Dr B. anesthésiste-réanimateur, une responsabilité de 90 % pour négligence fautive dans la gestion des anticoagulants en période immédiatement postopératoire.

"(…) La Commission, considérant que si les préconisations de la HAS avaient été respectées, l’AVC ne se serait pas produit, fait siennes les conclusions des experts et retient que le dommage est imputable à hauteur de 90 % au Dr B., anesthésiste, pour négligence fautive dans la gestion des anticoagulants en période immédiatement postopératoire et au chirurgien référent, à hauteur de 10 % (…)".

1- La cause essentielle du préjudice subi par le patient est l’absence de concertation entre le chirurgien et les deux anesthésistes, le Dr A. et le Dr B. pour la gestion périopératoire du traitement par AVK du patient.

Bien qu’ayant reçu la lettre du cardiologue conforme aux recommandations de la HAS (voir en fin de commentaire), le chirurgien n’en a pas averti le Dr A. Ce dernier a géré seul la période préopératoire, apparemment sans en laisser de trace écrite. Ni le chirurgien, ni le Dr B. n’ont pris en compte les recommandations concernant la gestion de la période postopératoire.

En 2014, la Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD) avait publié une étude révélant l’incidence élevée, dans les événements liés aux soins en chirurgie, d’une mauvaise articulation dans les rôles respectifs du chirurgien et de l’anesthésiste.

En novembre 2015, la HAS a publié des recommandations sur les 15 points-clés concernant la collaboration entre anesthésistes -réanimateurs et chirurgiens pour une pratique en équipe efficace. Dans l’observation analysée, les manquements aux points-clés 7, 8, 9 sont évidents :

• Point-clé 7 : une gestion claire des traitements personnels des patients, notamment en indiquant quel est le médecin qui en est chargé.
• Point-clé 8 : une identification claire de l’anesthésiste et du chirurgien qui assurent le suivi postopératoire et la prise en charge jusqu’à la sortie ; y compris pendant les périodes vulnérables (nuit, week-end, jours fériés). La procédure d’appel urgent H24, 7J/7 est disponible, connue et en place.
• Point-clé 9 : une check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est réalisée pour chaque intervention en présence de l’anesthésiste-réanimateur et du chirurgien, notamment pour les temps 2 et 3. 

Tous les éléments concernant la prise en charge postopératoire du patient sont précisés par l’anesthésiste-réanimateur et le chirurgien dès la fin de l’intervention.

2- Plus rare mais non exceptionnelle, c’est, dans cette observation, la responsabilité du patient dans le préjudice qu’il a subi.

Informé par son cardiologue des conditions de gestion périopératoire de son traitement par Previscan^®, il n’a pas exigé de l’équipe opératoire la reprise de son traitement anticoagulant dès le soir de l’intervention.

Prise en charge des situations à risque hémorragique chez les patients traités par antivitamines K.

RECOMMANDATIONS Avril 2008 HAS

1.1. Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK

"(…) Certaines chirurgies ou certains actes invasifs, responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés, peuvent être réalisés chez des patients traités par un AVK dans la zone thérapeutique usuelle (INR compris entre 2 et 3). Ces situations concernent :

• la chirurgie cutanée (grade C),
• la chirurgie de la cataracte (grade C),
• les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique (cf annexe 2),
• certains actes de chirurgie bucco-dentaire (cf Recommandations de la Société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale),
• certains actes d’endoscopie digestive (cf Recommandations de la Société française d’endoscopie digestive).

Dans les autres cas, l’arrêt des AVK ou leur antagonisation en cas d’urgence est recommandé.

La valeur de 1,5 (1,2 en neurochirurgie) peut être retenue comme seuil d’INR en dessous duquel il n’y a pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires¹.

Il est rappelé que les injections sous-cutanées peuvent être réalisées sans interruption des AVK, mais que les injections intramusculaires présentent un risque hémorragique et sont déconseillées.

1.2. Situations qui imposent un relais par une héparine, si l’interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé

1.2.1. Lorsque le risque thromboembolique, fonction de l’indication du traitement AVK, est élevé, un relais pré et postopératoire par une héparine à dose curative (HNF ou HBPM sous réserve de leur contre-indication) est recommandé. (voir Annexe 2)

1.2.2. Dans les autres cas, le relais postopératoire par une héparine à dose curative est recommandé lorsque la reprise des AVK dans les 24 à 48 heures postopératoires n’est pas possible du fait de l’indisponibilité de la voie entérale.

1.2.3. Cas particuliers

• Chez les patients porteurs de PVM (Prothèses Valvulaires Mécaniques) cardiaques : le relais pré et postopératoire des AVK par les héparines est recommandé (grade C), quel que soit le type de PVM.
• Chez les patients en ACFA (Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire) : le relais pré et postopératoire des AVK par les héparines est recommandé chez les patients à haut risque thromboembolique, défini (niveau de preuve 2) par un antécédent d’accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d’embolie systémique. Dans les autres cas, l’anticoagulation par AVK peut être interrompue sans relais préopératoire (grade C), mais l’anticoagulation est reprise dans les 24-48 heures postopératoires.
• Chez les patients ayant un antécédent de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse) : le relais pré et postopératoire des AVK par les héparines est recommandé (grade C) chez les patients à haut risque thrombo-embolique, défini par un accident (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de 3 mois, ou une maladie thromboembolique récidivante idiopathique (nombre d’épisodes ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant). Dans les autres cas, l’anticoagulation par AVK peut être interrompue sans relais préopératoire (grade C), mais l’anticoagulation est reprise dans les 24 à 48 heures postopératoires (…).

¹NDLA : la technique d’anesthésie retenue peut également influer sur la gestion du traitement anticoagulant. Les anesthésies loco-régionales et notamment péri-rachidiennes (rachianesthésie, anesthésie péridurale), sont considérées à risque hémorragique élevé (A. Godon-Gérer les anticoagulants avant une chirurgie programmée).

Annexe 2 - Exemple de relais préopératoire AVK héparine en vue d’un acte chirurgical programmé

J-7/-10 : INR, déterminé, dans la fourchette thérapeutique)
J-5 : dernière prise de fluindione/warfarine
J-4 : pas de prise d’AVK
J-3 : première dose d’HBPM curative sous-cutanée (SC) ou HNF SC le soir
J-2 : HBPM x 2/j SC ou HNF SC x 2 ou 3/j
J-1 : hospitalisation systématique :
- HBPM à dose curative le matin de la veille de l’intervention ou HNF SC jusqu’au soir de la veille de l’intervention.
- Ajustement de l’anticoagulation en fonction du bilan biologique : si INR ≥ 1,5 la veille de l’intervention, prise de 5 mg de vitamine K per os.
J0 : chirurgie