Un patient âgé de 74 ans, conseiller financier en activité, se plaint de troubles de la miction depuis une dizaine d’années, traités par SOMPDYX^® (alpha-bloquant qui a pour but de relâcher le tonus du sphincter lisse du col prostatique et ainsi d’avoir un meilleur débit urinaire). Comme ses troubles de la miction s’aggravent, ce patient consulte plusieurs chirurgiens urologues qui lui proposent une intervention par voie haute à type d’adénomectomie, mais nécessitant un temps d’hospitalisation d’au moins 5 à 6 jours. Finalement, il décide de prendre rendez-vous avec le chef de service d’urologie du CHU.

Le 8 novembre 2017, lors de la consultation au CHU, le chirurgien retient "une pollakiurie nocturne de 3 à 6 mictions avec un jet fin et des mictions lentes en un seul temps. Le PSA est à 2,7 ng/ml. À l’échographie, la prostate fait 150 gr avec un résidu de 250 ml". Une intervention par voie endoscopique est proposée au patient sous forme d’une énucléation à l’HOLEP, avec un temps de séjour de 2 à 3 jours, ce que le patient accepte.

Au cours de cette consultation, les antécédents du patient sont précisés :

• Antécédents médicaux : depuis 2001, HTA traitée. En août 2004, en fin de soirée lors d’un séjour en Corse, épisode de cécité soudaine (amaurose gauche et hémianopsie latérale homonyme droite) durant environ 90 secondes. IRM normale ainsi que le bilan neurovasculaire. Diagnostic d’accident ischémique transitoire. Introduction d’un traitement par KARDEGIC^® 75 mg en association au traitement antihypertenseur.
• Antécédents chirurgicaux : en 2007, hernie inguinale bilatérale opérée en 2 temps, avec arrêt du KARDEGIC^® pendant 8 jours. En mars 2017, intervention pour cataracte de l’œil droit puis de l’œil gauche. Pour ces 2 interventions, arrêt du KARDEGIC^® pendant 8 jours. Absence d’incident vasculaire.
• Traitement continu à domicile : KARDEGIC^® 75 mg (antiagrégant plaquettaire) ; LECARDIPINE^® (antihypertenseur) ; COKENZEN^® (antihypertenseur) ; SILODYX^® (alpha-bloquant pour la prostate); TIMABAK^® (collyre pour prévention du glaucome).

Le 14 novembre, consultation préanesthésique. Arrêt du KARDEGIC^® 75 mg à partir du 18 novembre 2017, soit 4 jours avant l’intervention (Voir Commentaire 1) et antibioprophylaxie selon le protocole recommandé. Anesthésie générale retenue. ECBU préopératoire stérile.

Le 21 novembre, intervention : énucléation endoscopique d'un adénome de prostate au laser Holmium (procédure HOLEP). Absence de tout problème chirurgical peropératoire. Durée opératoire : 3 heures. Sur la feuille d’anesthésie, PA oscillante entre 11/6 et 13/7 avec une fréquence cardiaque dans les normes. À noter, 2 baisses de tension artérielle systolique à 9 avec injection de Néosynéphrine. Absence de signe d’anoxie constaté. Anatomie Pathologie (22 novembre 2017) ; "Adénomyose prostatique".

Vers 16 h 10, lors de son réveil, le patient constate et signale immédiatement des troubles visuels au chirurgien venu le voir. À noter que, dans un courrier du 2 janvier 2020, le chirurgien écrit : "Peu de temps après son réveil, j’ai été prévenu qu’il avait des troubles visuels et suis allé le voir en salle de surveillance post-interventionnelle. Ne s’agissant pas d’une complication chirurgicale mais d’un problème purement médical, la prise en charge de cet événement indésirable a été confiée à l’équipe d’anesthésie. Nous procédons de cette manière pour les complications qui ne sont pas directement liées à l’acte opératoire."

Lors d’une réunion d’expertise le 4 mars 2020, le chirurgien ajoutait : "avoir été averti qu’une consultation ophtalmologique avait été demandée par l’équipe d’anesthésie et qu’au moment des faits, il ignorait les signes cliniques de "l’alerte AVC".  (Voir Commentaire 2). 

Vers 18 h, transfert du patient de la SSPI dans sa chambre. Sur la feuille du bloc opératoire et sur la feuille de surveillance de SSPI, absence d’information sur ce trouble visuel. Dans sa chambre, visite du chirurgien pour la contre visite. Confirmation de la consultation d’ophtalmologie.

19 h 10, sur le cahier infirmier, : retour SSPI. Ne supporte pas sa sonde vésicale. 21 h 26 : se plaint de troubles de la vision : vue floue bilatérale + vision réduite à gauche. Appel à l'interne de garde d’anesthésie.

22 h 23, départ pour le service d’ophtalmologie (KARDEGIC^® 75 mg pris avant le départ à la demande de l’anesthésiste de garde).

Consultation OPH : "Hémianopsie en postopératoire le 21 novembre 2017. Absence d’anomalie à l’examen ophtalmologique. AVC suspecté. Service de neurologie averti. Prescription d’une IRM cérébrale pour le lendemain parce que le cap des 6 heures est passé et que la thrombolyse n’est plus possible".

Le 22 novembre sur le cahier infirmier :

• 00 h 19 : IRM à faire demain matin. L’IDG d’anesthésie a informé l'IDG d’urologie des résultats par téléphone. Pour ce soir, pas de surveillance particulière.
• 4 h 31 : appel du patient : "sa vision évolue et il y voit de moins en moins bien, voir presque plus". Appel à l'IDG d’urologie : "transmettre au patient d’attendre la venue de l’équipe médicale à 6 h 30". Information transmise au patient.
• 7 h 48 : passage du chirurgien. Faire NFS, iono et décaillotage de la sonde vésicale puis IRM.

Vers 10 h, IRM (18 à 21 heures après la survenue des troubles visuels) : "AVC ischémiques récents bi-occipitaux, prédominant à droite, du territoire vertébro-basilaire"). Diagnostic d’un double AVC retenu par le neurologue. Absence de traçabilité de cet avis dans le dossier d’urologie ainsi que de la conduite à tenir.

À 20 h 07, a été vu plusieurs fois par le chirurgien cet après midi : échographie Doppler des troncs supra-aortiques au lit demandé. Ce soir, sa vision reste floue avec un champ visuel réduit mais arrive à voir que son fils est au pied du lit et lui sourit.

Patient maintenu en service d’urologie en raison d’hématuries répétées avec caillots nécessitant de prolonger les lavages et l’irrigation par la sonde vésicale. Sonde fréquemment obstruée, avec un ventre tendu et douloureux. Nécessité de mesures correctives (transfusion de cinq concentrés érythrocytaires et perfusion de plasma).

Le 26 novembre, amélioration de l’état urologique avec retrait de la sonde vésicale permettant le transfert du patient dans l’unité neurovasculaire du CHU pour le bilan de ce double AVC. À noter, l’absence d’amélioration des troubles visuels. 

Du 27 au 28 novembre, hospitalisation dans le service de neurologie du CHU. Le diagnostic finalement retenu est celui d’une cécité corticale (tableau plus sévère qu’une simple hémianopsie) mais aucun bilan neurologique n’a pu être fait. En effet, le patient était retransféré en service d’urologie, en raison d’une hyperthermie liée à une infection urinaire (prostatite aiguë) nécessitant la mise sous antibiothérapie (ROCEPHINE^® et AMIKLIN^®). 

Du 28 novembre au 1^er décembre, hospitalisation dans le service d’urologie du CHU. 

Le 29 novembre, régression de l’hyperthermie et relais par OFLOCET^® (selon l’antibiogramme de l’ECBU).

Bilan de l’AVC :

• Angio-TDM cérébrale : "Intégrité du polygone de Willis. Reperméabilisation segment P3 et P4 des artères cérébrales postérieures. Pas de transformation hémorragique. Perméabilité des troncs supra-aortiques sans sténoses".
• Échocardiographie Doppler : "HVG modérée avec dilatation de l’OG. ASIA + FOP minime. Pas de thrombus intracardiaque ni de valvulopathie significative".

Le 1^er décembre, sortie du patient sous KARDEGIC^® 75 mg (un sachet par jour) et OFLOCET^® (2cp/j).

Au décours de la sortie : persistance des troubles visuels et apparition d’hallucinations ayant duré un mois environ. S’y associent un syndrome dépressif avec perte de poids de 15 kg en 6 semaines, anxiété et insomnies majeures, persistant au moins six semaines et ayant conduit à une consultation neurologique au CHU.

Le 11 décembre, consultation neurologique. "Trois semaines après l’accident. Patient en bonne condition physique ayant bien récupéré du point de vue urologique, mais présentant toujours un déficit sévère du champ visuel. Hémianopsie totale gauche : le champ visuel droit n’est pas totalement clair mais il arrive à cadrer et lire, et à voir la télévision. A eu des hallucinations transitoires dans l’hémichamp gauche (désafférentation probable).

IRM : infarctus territoire superficiel de l’artère cérébrale postérieure (ACP) droite, étendue, ruban cortical et substance blanche sous-jacente. Infarctus dans le territoire de l’ACP gauche, touchant le ruban cortical. Pas d’autre anomalie.

Conclusion : accident embolique sans transformation hémorragique dans les deux artères cérébrales postérieures (occlusion initiale puis reperméabilisation spontanée) : atteinte des territoires superficiels moins étendue à gauche. Mécanisme cardio-embolique très probable. Bon état des vaisseaux. Foramen ovale perméable mineur ? Et anévrisme du septum interventriculaire.

Le 18 décembre, consultation d’ophtalmologie : "Patient présentant les séquelles d’une cécité cérébrale avec actuellement une symptomatologie de type hémianopsie latérale homonyme gauche incomplète avec un phénomène de Blindsight. Il existe également des troubles de l’hémichamp visuel droit mais peu invalidant à l’examen clinique. Il conviendrait de mettre en œuvre une prise en charge rééducative intensive de stimulation de l’hémichamp aveugle, associée à un travail attentionnel spatial et un travail de compensation des stratégies d'orientation de l'espace. Le patient dit prendre des hypnotiques. Cela n‘est pas favorable aux phénomènes de plasticité cérébrale, et il serait plus justifié de prendre de la mélatonine et d’y associer des techniques de relaxation et de respiration. Une orthophoniste du service le contactera rapidement afin d’envisager un bilan neurovisuel complet associé au début de la rééducation neurovisuelle".

Le 27 décembre, consultation de psychiatrie (à la demande du médecin neurologue) : "Patient présentant à la suite d’un double AVC occipital aux conséquences visuelles, un épisode dépressif caractérisé d’intensité sévère avec troubles du sommeil massif (nuits blanches) à prédominance matinale, anxiété plus marquée la nuit, irritabilité, émotivité augmentée, difficultés de concentration, ruminations et réduction des intérêts habituels. Cet état nécessite un traitement antidépresseur (PAROXETINE^® le matin). Il avait été prescrit de la MIANSERINE^® 10 mg qui a été efficace la première nuit seulement, pour le sommeil. Je l’augmente donc à 30 mg/jour. Je maintiens bien sûr la mélatonine. Je ne prescris ni benzodiazépines ni hypnotique et j’espère que vous pourrez me confirmer que les antidépresseurs ne nuiront pas à la récupération neurologique".

Début janvier 2018, reprise de l’activité professionnelle (mais au ralenti avec un temps de présence à son cabinet d’une vingtaine d’heures par semaine) et sans reprise des conférences à l’extérieur. Bonne efficacité du traitement antidépresseur maintenu. Les tentatives d’arrêt ayant été associées à la réapparition de la symptomatologie anxio-dépressive.

Saisine de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) par le patient pour obtenir réparation des préjudices qu’il avait subis (mars 2019).

Pour les deux experts, l’un professeur des universités et chef de service de neurologie ; et l’autre, chirurgien urologue exerçant en libéral :

"(…) Le patient aux antécédents d’hypertension artérielle (traitée par bithérapie) et d’accident ischémique cérébral transitoire (traité par KARDEGIC^®), était porteur d’un gros adénome de prostate estimé à 150 g avec un volumineux lobe médian responsable de troubles mictionnels malgré un traitement médical bien suivi et un résidu post- mictionnel de 250 ml. 
Il a été opéré d’une énucléation endoscopique au laser holmium au CHU après un arrêt de 4 jours du traitement antiplaquettaire par aspirine. Il a présenté un infarctus cérébral bilatéral peropératoire dans un contexte de suspension du KARDEGIC^® et de 2 épisodes de baisse de tension artérielle peropératoire. Ces infarctus cérébraux se sont manifestés par des troubles visuels, constatés dès le réveil par le patient, qui les a signalés immédiatement et de façon répétée au chirurgien et à l’équipe soignante. 
Ce signalement n’a pas conduit au déclenchement d’une "alerte AVC" mais seulement à une consultation ophtalmologique à 21 h (environ 6 heures après la constatation des troubles visuels). Le traitement par KARDEGIC^® a été repris dans la soirée sans vérification préalable de l’imagerie cérébrale et sans adaptation des doses à la phase aiguë d’un infarctus cérébral. L’imagerie cérébrale par IRM a été effectuée 18 heures environ après les signes visuels et l’avis neurologique a été réalisé 25 heures après environ. Il n’y a donc pas eu de bilan à la recherche d’une occlusion proximale à reperméabiliser en urgence. Du fait d’une hématurie macroscopique avec caillotage vésical nécessitant des lavages-irrigations par la sonde puis une prostatite traitée par antibiothérapie, le séjour en unité neurovasculaire a été différé (à J6) et a été bref (< 24 h). 

Pour les problèmes urologiques, il n’y a pas eu de séquelles à distance. En revanche, les AVC ont entraîné des troubles visuels (hémianopsie latérale homonyme gauche avec troubles de lecture et d’exploration visuospatiale) et un syndrome anxiodépressif persistant, responsables d’une restriction d’activité significative (Indice de récupération post AVC Rankin = 2/6), notamment sur le plan professionnel et de la conduite automobile. L’indication opératoire était justifiée. Le geste proposé par le chirurgien était tout à fait adapté à la pathologie du patient conformément aux recommandations des sociétés savantes. 
La technique utilisée (l’énucléation endoscopique au laser) est moderne, bien décrite dans la littérature depuis déjà quelques années. Il s’agit du traitement le moins invasif pour les grosses hypertrophies prostatiques avec un risque de saignement moins important chez les patients sous antiplaquettaire comme le patient qui était sous KARDEGIC 75^® depuis 10 ans suite à un AVC spontanément résolutif ayant entraîné une cécité de moins d’une minute.

La question, de la légitimité de l’arrêt du KARDEGIC 75^®, 4 jours avant le geste opératoire peut se poser. En effet les recommandations de la HAS (2012) indiquent que la résection prostatique transuréthrale constitue une intervention à risque hémorragique élevé faisable sous traitement antiplaquettaire par aspirine seul avec toutefois une discussion au cas par cas et la proposition d’utiliser les techniques alternatives par laser (réputées à moindre risque hémorragique).
Mais, en 2015, Les recommandations de la HAS proposent d’arrêter l’aspirine avec un intervalle de 3 jours de non prise et dans les recommandations de la SFAR (2018) (qui étaient connues déjà en novembre 2017 par les équipes d’anesthésie des services de chirurgie), il est indiqué : "les procédures à risque hémorragique élevé sont définies comme non réalisables sous antiagrégants plaquettaires même sous aspirine en monothérapie".

Au total, le choix de l’acte pratiqué par le chirurgien était adapté. Même si le maintien versus la suspension du KARDEGIC^® pouvait être discuté, l’attitude adoptée ne contrevient pas aux bonnes pratiques et recommandations des sociétés savantes (Voir Commentaire 1).
En revanche, le diagnostic de la complication neuro-vasculaire n’a pas été posé en temps utile et sa prise en charge a été faite avec retard.
En effet le patient a signalé dès le réveil au chirurgien et à l’équipe soignante la présence de troubles visuels : la survenue inopinée de troubles visuels constitue un des 5 signes cardinaux d’alerte AVC (Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’AVC, Recommandations HAS 2002) (Voir Commentaire 2), a fortiori chez un patient hypertendu avec un antécédent d’accident ischémique transitoire dont le traitement antiplaquettaire avait été suspendu. Ce seul signe aurait dû déclencher une alerte AVC avec :

• un avis spécialisé neurologique immédiat ;
• une imagerie cérébrale et des vaisseaux intracrâniens immédiate (afin de définir le sous type ischémique ou hémorragique d’AVC et la présence d’une occlusion d’une artère proximale accessible à la thrombectomie et selon les résultats) ;
• un traitement immédiat d’un AVC ischémique (thrombectomie, sinon traitement par aspirine à dose efficace en phase aiguë, soit 160 à 330 mg/j) ainsi qu’une orientation vers une unité de soins intensifs neurovasculaires où les urologues auraient pu également prendre en charge le patient (Recommandations HAS 2002 et 2016). 

Aucune de ces actions n’a été entreprise dans les temps. Il n’y a pas eu de déclenchement d’alerte AVC mais seulement une consultation ophtalmologique environ 6 heures après la constatation des signes visuels. Le traitement par KARDEGIC^® 75 mg a été repris le soir de l’intervention (soit environ 5 heures après la constatation des signes d’AVC) sans vérification préalable de l’imagerie cérébrale (ce qui aurait pu être dommageable si l’AVC avait été hémorragique) et à des doses inférieures à celles ayant montré une efficacité en phase aiguë d’un infarctus cérébral ischémique. L’imagerie cérébrale par IRM a été effectuée 18 heures environ après les signes visuels et l’avis neurologique a été réalisé 25 heures après environ. Il n’y a donc pas eu de bilan à la recherche d’une occlusion proximale à reperméabiliser en urgence. Le patient n’a pas été immédiatement orienté vers une unité de soins intensifs neurovasculaires et celle-ci a encore été différée à J6 du fait d’une hématurie macroscopique avec caillotage puis écourtée (séjour < 24 h) du fait d’une prostatite.

Le patient a donc été privé d’une prise en charge adaptée. La prise en charge en unité neurovasculaire réduit de 20 à 25 % le risque de dépendance ou de décès. Le traitement par aspirine à la phase aiguë diminue de 5 % le risque de dépendance ou de décès. Ni la thrombolyse (contre-indiquée en postopératoire), ni la thrombectomie (dont il n’est pas possible d’établir rétrospectivement l’éventuelle indication du fait de l’imagerie trop tardive) ne seront discutées. 

La complication survenue était imprévisible et indépendante du geste réalisé à visée urologique. Dans ces conditions, le chirurgien n’était pas en mesure d’expliquer au patient son éventuelle survenue. 

Concernant le risque d’AVC suite à l’arrêt du KARDEGIC^®, lors de la consultation préanesthésique, aucune discussion sur l’intérêt de la poursuite ou l’arrêt de ce médicament n’a eu lieu, mais le patient avait déjà été opéré et cette molécule avait été arrêtée antérieurement à 6 reprises (2 coloscopies, 2 cures de hernie, et 2 interventions pour cataracte). Il avait donc une notion du risque au vu de ses antécédents chirurgicaux.

Ainsi, globalement dans ce dossier, il n’y a pas de manquement aux obligations d’information. 

Au total, la complication cérébrale que le patient a présentée suite à la chirurgie est un aléa thérapeutique et n’est pas une complication habituelle et prévisible du geste. Aucune faute n’a été commise pendant ce geste opératoire.
Concernant, l’infection urinaire secondaire postopératoire, on ne peut pas parler d’infection liée aux soins. Cette infection n’a pas participé au dommage.

La perte de chance d’éviter le dommage peut être chiffrée à 25 % (20 à 25 % pour l’absence de prise en charge dans une unité neurovasculaire + 5 % pour l’absence d’aspirine à dose adaptée à la phase aiguë).

Il y a lieu de répartir cette perte de chance entre le CHU et le chirurgien. En effet, le patient a consulté et a été pris en charge par le chirurgien dans le cadre de son activité libérale et par les anesthésistes, salariés du CHU.
Le patient ayant averti le chirurgien de son trouble visuel en SSPI, on ne peut faire porter la responsabilité uniquement sur l’équipe d’anesthésie du CHU.

Ainsi, le CHU sera considéré comme responsable à hauteur de 70 % de la perte de chance du patient et le chirurgien à hauteur de 30 %."

Pour la Commission se fondant sur le rapport d’expertise, l’indemnisation du dommage du patient incombe :

• au CHU pour une part de 21 % (70 % x 30 %),
• au chirurgien pour une part de 9 % (30 % x 30 %), correspondant à la chance perdue du fait de leurs fautes dans la surveillance du patient,
• à l’ONIAM pour la part restante de 70 % du fait de l’accident médical qui est à l’origine du dommage. 

Commentaire 1

Au cours de ces dernières années, trois recommandations ont été publiées concernant la gestion des antiagrégants plaquettaires au cours de la chirurgie de l’adénome prostatique.

1 - En juin 2012, la HAS indiquait qu’"(…) En raison de son risque hémorragique, il n’est pas recommandé d’effectuer une résection transuréthrale classique de la prostate sous clopidogrel ou prasugrel. Sa réalisation sous aspirine est possible, mais doit être discutée au cas par cas, en tenant compte de la balance bénéfice/risque (thrombotique et hémorragique) entre l'urologue, l'anesthésiste et/ou le cardiologue. Les techniques alternatives utilisant le laser (HOLEP ou vaporisation) ou le courant bipolaire (résection ou vaporisation) peuvent être réalisées sous aspirine, mais pas sous clopidogrel ou prasugrel en l’absence de données suffisantes (...)".

2 - En juin 2012, l’ANSM et la HAS précisaient : "(…) Concernant la chirurgie de résection transurétrale de la prostate, les résultats de 2 études montrent une augmentation du saignement sous aspirine à faible dose. Risque lié à l’arrêt : aucune étude n’a spécifiquement porté sur les accidents ischémiques à l’arrêt des agents antiplaquettaires avant chirurgie urologique, mais cette complication est connue chez les patients en prévention secondaire (…)".

3 - En 2019, la Société Française d’Anesthésie et Réanimation, lors d’une réunion du MAPAR indiquait que : "(…) Les procédures à risque hémorragique élevé sont définies comme non réalisables sous AAP, même sous aspirine en monothérapie. Ce sont celles pour lesquelles le risque hémorragique sous aspirine est soit inconnu mais considéré comme potentiellement préoccupant, soit inacceptable ou jugé comme tel (risque létal ou fonctionnel). Elles sont peu fréquentes et incluent par exemple certains actes d’urologie lorsque des techniques alternatives ne peuvent pas être utilisées, de nombreux actes de neurochirurgie intracrânienne, les chirurgies avec des délabrements importants ou de grandes dissections, certains actes de chirurgie hépatique ou thoracique. (Accord fort)".

Les recommandations de la HAS proposent d’arrêter l’aspirine avec un intervalle de trois jours de non-prise permettant une amélioration des fonctions plaquettaires inhibées par cet AAP mais ne sont pas suffisants pour les corriger totalement chez tous les patients. Or, pour les procédures à risque hémorragique élevé, seules procédures pour lesquelles l’interruption de l’aspirine est indispensable, l’objectif est de totalement corriger les fonctions plaquettaires inhibées par les AAP et cet objectif doit être atteint pour tous les patients exposés à ces procédures. Il est donc proposé de réaliser les procédures invasives à haut risque hémorragique telles que la neurochirurgie après 5 jours de non-prise de l’aspirine. (…)".

Références
1 - Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et endoscopique chez le coronarien HAS juin2012
2 - Bon usage des agents antiplaquettaires. Recommandations de bonne pratique ANSM, HAS juin 2012
3 - Anne Godier et coll. Antiplaquettaires et périopératoire : nouvelles propositions du GHIP MAPAR 2019

Commentaire 2

En mai 2009, la HAS a publié des recommandations ayant pour objet d’améliorer la précocité de la prise en charge de tout accident vasculaire cérébral. Elles s’adressaient au personnel médical et infirmier, aux pompiers, ambulanciers, secouristes, aux patients à risque vasculaire (antécédent d’AVC, d’infarctus du myocarde, d’artériopathie des membres inférieurs ; HTA, diabète, et à leur entourage), mais également à toute la population. Ces recommandations se divisaient en plusieurs phases : alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse.

"(…)

1 - Quels sont les signes d’alerte d’un AVC ?

Six signes doivent alerter : 

• Perte de la motricité ou de la force d'un bras, d'une jambe, ou de la totalité d'un côté du corps (hémiplégie) ;
• atteinte du visage (déviation de la bouche) ;
• perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou de tout le côté d'un corps ; 
• difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer ; 
• trouble soudain de l'équilibre et de la marche ; 
• perte soudaine de la vision d'un œil ou vision trouble ;
• maux de tête violents et intenses. 

2 - FAST pour repérer un AVC

FAST est l’acronyme anglais pour Face, Arm, Speech et Time. Il permet de poser les bonnes questions pour repérer un AVC en cas de signes d’alerte :

• F : face (visage) : le visage paraît inhabituel ? => Demander à la personne de sourire.
• A : arm (bras) : un des bras reste pendant ? => Demander à la personne de lever les deux bras.
• S : speech (parole) : la personne parle bizarrement ? => Demandez-lui de répéter une phrase simple.
• T : time (durée, dans le sens urgence) : si vous observez un de ces symptômes, appelez les secours immédiatement. 

3 - Que faire lorsque l'on suspecte un AVC ?

Appeler le 15, le SAMU. Une des caractéristiques principales des AVC est que les signes précurseurs apparaissent de manière soudaine et violente. Un AVC est une urgence vitale qui doit être traitée le plus rapidement possible. Tout retard dans le traitement peut conduire à des séquelles importantes (paralysie), voire au décès. Il importe donc d'avoir une prise en charge médicale immédiate lorsqu'un de ces signes survient, en appelant le SAMU (15). 

4 - Accueil hospitalier 

La filière intra-hospitalière neuro-vasculaire doit être organisée au préalable et coordonnée avec tous les acteurs impliqués (urgentistes, neurologues, radiologues, biologistes, réanimateurs, etc.) et formalisée avec des procédures écrites. Elle doit privilégier la rapidité d'accès à l'expertise neuro-vasculaire et à l'imagerie cérébrale en organisant au mieux les aspects structurels et fonctionnels.

Les patients adressés vers un établissement disposant d'une UNV doivent être pris en charge dès leur arrivée par un médecin de la filière neuro-vasculaire.

Les établissements recevant des AVC et ne disposant pas d'UNV doivent structurer une filière de prise en charge des patients suspects d’AVC en coordination avec une UNV.

5 - Imagerie cérébrale et vasculaire

Les patients suspects d’AVC aigu doivent avoir un accès prioritaire 24/7 à l’imagerie cérébrale, en privilégiant autant que possible l’IRM. L'IRM est en effet l'examen le plus performant pour montrer précocement des signes d’ischémie récente, et elle visualise l’hémorragie intracrânienne. Il convient de la réaliser de façon privilégiée.

Des protocoles de prise en charge des patients suspects d’AVC aigu doivent être formalisés et contractualisés entre le service accueillant ces patients et le service de radiologie.

Si l'IRM est possible comme examen de première intention, elle doit être accessible en urgence et elle doit privilégier des protocoles courts. En cas d’impossibilité d’accéder en urgence à l’IRM, il convient de réaliser un scanner cérébral. Cet examen ne montre qu’inconstamment des signes d’ischémie récente, mais permet de visualiser une hémorragie intracrânienne.

L’exploration des artères intracrâniennes est effectuée par ARM (Angiographie par Résonance Magnétique) cérébrale, angioscanner ou Doppler transcrânien. Une exploration des artères cervicales doit être réalisée précocement devant tout accident ischémique cérébral. Celle-ci est urgente en cas d’AIT, d’infarctus mineur, d’accident ischémique fluctuant ou évolutif.

L’examen de première intention peut être un écho-doppler, une ARM des vaisseaux cervico-encéphaliques avec injection de gadolinium ou un angioscanner des troncs supra-aortiques).

6 - La thrombolyse des infarctus cérébraux

          6 - 1 - Thrombolyse intraveineuse

Indications

• La thrombolyse intraveineuse (IV) par rt-PA (Altèplase ou Actilyse^®) des IC est recommandée jusqu’à 4 heures 30 après l’apparition des premiers symptômes d’infarctus cérébral (hors AMM). Elle doit être effectuée le plus tôt possible (grade A).
• La thrombolyse IV peut être envisagée après 80 ans jusqu’à 3 heures. En dessous de 18 ans, les indications de thrombolyse doivent être discutées au cas par cas avec un neurologue d’une UNV.
• Une glycémie initiale supérieure à 11 mmol/l doit conduire à réévaluer l’indication de la thrombolyse, du fait du risque hémorragique accru (grade C).

Modalités de réalisation en charge en ES

• Dans les établissements disposant d’une UNV, la thrombolyse IV est prescrite par un neurologue (AMM) et/ou un médecin titulaire du DIU de pathologie neuro-vasculaire (hors AMM). Le patient doit être surveillé au sein de l’UNV.
• Dans les établissements ne disposant pas d’une UNV, l’indication de la thrombolyse doit être portée lors d’une téléconsultation par télémédecine du médecin neuro-vasculaire de l’UNV où le patient sera transféré après thrombolyse (hors AMM).

          6 - 2 - Thrombolyse intra-artérielle, thrombolyse combinée (intra-artérielle et intraveineuse) et revascularisation mécanique

• Des décisions de thrombolyse par voie intra-artérielle (IA) peuvent être prises au cas par cas, après concertation entre neurologues vasculaires et neuroradiologues, et ce, jusqu’à 6 heures pour les occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà de 6 heures pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême (hors AMM).
• La thrombolyse par voie IA doit être réalisée dans un établissement disposant d’un centre de neuroradiologie interventionnelle autorisé dans le cadre du SIOS (Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire) et d’une UNV.
• La thrombolyse combinée (IV puis IA) et la revascularisation mécanique par thrombectomie ou ultrasons par voie endovasculaire ne sont pas recommandées et doivent être évaluées. 

          6 - 3 - Dans l’annexe 2 sont indiquées les contre-indications de l’altéplase retenues dans l’AMM de l’ACTILYSE^® (…)".

Référence
Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse. Recommandations HAS mai 2009