• Monsieur K. est orienté par son médecin traitant auprès d’un confrère chirurgien digestif pour le traitement chirurgical d’une diverticulose. Cette pathologie a été diagnostiquée lors de la réalisation d’une coelioscopie. Cet examen a été demandé dans les suites d’une fièvre et de douleurs abdominales gauches. Le médecin traitant suspectant cette pathologie a prescrit au patient des antibiotiques et des antalgiques, associés à un régime pauvre en résidus. Il était convenu avec le malade que si le traitement était efficace, on procéderait à une coloscopie pour confirmer le diagnostic.
• L’endoscopie digestive basse, réalisée 6 semaines plus tard, a mis en évidence une diverticulose du sigmoïde.
• Monsieur K. a présenté de nouveau un tableau de diverticulite un an plus tard, conduisant le médecin traitant à proposer au patient un traitement chirurgical.
• Le chirurgien confirme l’indication de la chirurgie, lors de la seconde consultation, après la réalisation d’une seconde coloscopie, et propose au patient une colectomie Gauche réalisée sous coeliochirurgie, puisque les diverticules débordent le sigmoïde vers le colon descendant en nombre très important. Ces éléments ont été confirmés par un scanner abdominal qui a permis de voir les diverticules et la réaction inflammatoire.
• Ce geste opératoire est programmé à distance en l’absence d’abcès (appréciée sur le scanner), en attendant la résolution de la crise.
• La consultation d’anesthésie sera réalisée une dizaine de jours avant la date prévue. Le médecin anesthésiste réanimateur confirmera la possibilité de réaliser cette intervention.
• Il note dans les antécédents du patient un excès pondéral avec un IMC à 34, et une notion d’hypertension artérielle traitée par Loxen* 50 mg X 2.
• L’intervention se déroulera sans problème particulier. Le séjour en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI) également.
• Le patient sera ramené dans le service vers 14h30, et la seule particularité dans son traitement post-opératoire est l’administration de Loxen* IV en Pousse Seringue Electrique (PSE), traitement débuté en SSPI, pour palier à l’impossibilité d’utiliser la voie entérale.
• Les suites immédiates sont simples : le patient est calme, non algique, sans signe clinique d’une complication post-opératoire potentielle.
• L’équipe de nuit arrive, et les transmissions entre professionnels de santé sont réalisées.
• L’IDE de nuit, en charge de Monsieur K. fait son tour de soins de début de nuit, sans noter de problème particulier.
• Lors de son deuxième tour de soins, vers minuit, elle note une diurèse anormalement élevée (près de 2,5 litres depuis son retour de bloc) alors que la base prévoit une hydratation de 2 litres par 24h, et que le patient est resté à jeun. La reprise de l’hydratation par voie orale étant prévue le lendemain seulement, et une tension artérielle subnormale à 160 / 85 mm de Hg.
• Elle continue donc de chercher une explication devant cette problématique d’augmentation de diurèse, et constate que la seringue de Loxen* au PSE a été changée vers 19h30 (horaire tracé dans le dossier de soins). Elle pense alors à regarder dans le réceptacle des OPCT (Objets Piquants Coupants Tranchants) et retrouve des ampoules de Lasilix* dosées à 250 mg / 25 ml. Elle demande à sa collègue si elle a dans son secteur un patient bénéficiant de ce traitement. La réponse est négative, et elle pense qu’il y a eu erreur dans la préparation de la seringue de principe actif.
• Elle arrête donc immédiatement le PSE, prévient le médecin de garde, prépare et pose une nouvelle seringue de Loxen*. Le praticien demande un ionogramme sanguin, et prescrit une compensation hydrique. Les résultats du bilan permettent de corriger le petit déséquilibre électrolytique.

Cet incident n’aura donc pas eu de grosses conséquences :

• pas de prolongation de l’hospitalisation,
• pas de séjour en Soins Intensifs.

Mais uniquement parce que la détection de l’erreur a été précoce, et que les barrières de récupération et d’atténuation ont fonctionné à plein.

Ce n’est pas strictement un Evénement Indésirable Grave (EIG) ; mais devant les conséquences potentielles, cet incident sera traité comme tel.

De plus, après avoir interrogé l’IDE en charge du patient, cette dernière s’est effondrée, car elle s’est revue a postériori faire cette erreur…

Il était donc important de détecter les facteurs contributifs à cet incident et de comprendre sa génèse dans une approche systémique. Cette analyse devra permettre à l’ensemble de l’équipe d’améliorer sa culture de sécurité.

Le chef de service et le cadre de santé demandent au service Qualité – Gestion des Risques de réaliser cette analyse.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Les facteurs contributifs discutés en équipe :

Facteurs liés aux patients :

Le patient présente une Hyper Tension Artérielle depuis 5 ans, traitée par Loxen*, traitement équilibré et bien supporté par Monsieur K.

L’intervention chirurgicale contre indique transitoirement la prise du traitement per os ; le traitement était donc prescrit par voie intraveineuse jusqu’à la reprise du transit.

Cette prescription a été réalisée en Salle de Surveillance Post Interventionnelle devant l’augmentation de la tension artérielle.

A son retour du Bloc Opératoire, le malade était calme, et il cotait sa douleur à 2/3. Le traitement antalgique a atteint sa cible, permettant un niveau de confort acceptable pour le patient.

Facteurs liés aux tâches à accomplir :

La préparation de ce traitement est réalisée dans le cadre d‘un protocole de service, validé par le responsable de la pharmacie.

C’est un traitement mis en œuvre dans l’unité de soins depuis de nombreux mois, et connu de tous les personnels habituels de l’équipe.

Mais c’est un traitement qui demande une surveillance régulière, et donc chronophage. Cette surveillance ne pose pas de problème en terme technique et en terme de compétences. Mais un passage régulier auprès du patient pour suivre l’évolution de la courbe tensionnelle.

C’était une intervention programmée, mais le service n’est pas doté d’outil permettant l’évaluation de la charge de travail, en fonction de la quantité et de la lourdeur des soins.

Facteurs liés à l’individu (professionnel impliqué) :

La professionnelle qui est à l’origine de l’erreur est une infirmière présente dans le service depuis plus de 3 ans. Elle connaît bien les organisations, les habitudes de travail des chirurgiens et des anesthésistes, les interventions réalisées.

C’est un service qui a pour habitude d’assurer les surveillances et suivis post-opératoires de la très grande majorité des malades.

Seuls les patients éligibles à un séjour en Réanimation ne sont pas accueillis dans le service. Les autres patients lourds sont systématiquement pris en charge dans l’unité de soins.

L’IDE interrogée précise que c’est le 3e jour d’affilée qu’elle travaillait, dans la continuité d’un WE très chargé, avec des patients très lourds (interventions lourdes réalisées le vendredi, et d’autres patients en fin de vie). La charge en soins était énorme, et elle était très fatiguée.

De plus, elle avait près d’1h30 de retard sur sa planification de soins, générant un stress supplémentaire voyant l’heure de la relève arriver…

Elle convient s’être trompée lorsqu’elle a pris les ampoules de médicaments dans l’armoire à pharmacie, les casiers de rangement étant côte à côte.

Facteurs liés à l’équipe :

La communication dans l’équipe n’est pas décrite comme problématique. L’ambiance au travail est bonne, et tout le monde fait front face aux difficultés.

L’équipe précise, de manière assez consensuelle, que si problème de communication il y a, c’est entre l’équipe et l’encadrement, qui n’entend pas les retours et signalements répétés sur la charge de travail. Une demande officielle de renfort avait été formulée pour les périodes prévisibles de charges de travail lourdes (en fonction du programme opératoire).

L’équipe précise également que la charge de travail doit être anticipée. Les familles de patients bénéficiant d’une chirurgie lourde sont souvent les personnes qui demandent du temps car elles ont besoin d’être rassurées sur l’évolution de l’état de santé de leur parent. Ces soins relationnels sont également très chronophages, et d’autant plus le WE car la présence médicale est réduite.

Enfin, ces mêmes patients, génèrent des temps de transmissions longs du fait de la lourdeur de la chirurgie et des antécédents souvent conséquents des malades.

L’équipe précise encore que l’absence d’encadrement le WE impacte le contenu des tâches quotidiennes, puisque le cadre du service consacre une partie de son temps de travail l’après midi pour recevoir les familles.

Enfin, si il n’y a pas d’activités programmées le WE, l’activité d’urgence est très aléatoire et dépend aussi de la saisonnalité, des périodes de vacances scolaires.

Facteurs liés à l’environnement de travail :

L’analyse des plannings montre l’absence d’un membre de l’équipe, et qui n’a pas été remplacée. Cet élément s’ajoute à la charge de travail très importante.

Le Dossier Patient Informatisé a permis de tracer de façon exhaustive les actes de soins réalisés durant cette journée, et de visualiser le contenu de travail de la journée.

Facteurs liés à l’organisation et au management :

Le non remplacement du personnel absent : 2 IDE du service étaient en vacances, le recours aux membres de l’équipe dans le cadre d’heures supplémentaires n’a pas été possible, aucun vacataire connaissant le service n’a pu répondre positivement, et l’encadrement n’a pas la possibilité de faire appel à du personnel intérimaire.

Un processus de remplacement du personnel qui ne permet pas toujours de trouver des solutions.

Les compétences soignantes du service sont celles attendues par les typologies de patients accueillis dans le secteur.

Les procédures et protocoles de soins nécessaires pour prendre en charge les malades sont présents et opérationnels.

Facteurs liés au contexte institutionnel :

L’examen des autres déclarations d’événements indésirables montre que des EI ont été déclarés dans l’établissement pour des motifs similaires de charges de travail très lourdes et des remplacements de personnel absent non honorés.

• En résumé : ce qu’il faut retenir

- une erreur incontestable lors de la préparation d’un traitement médicamenteux,

- une charge de travail très lourde la journée de l’incident,

- une période de travail très chargée, et ce pendant plusieurs jours d’affilée,

- une planification des interventions lourdes la veille d’un week-end,

- un personnel absent non remplacé s’ajoutant à une charge de travail extrême

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels médicaux et paramédicaux à réfléchir sur les points suivants :

• revoir le processus de programmation des interventions chirurgicales, et favoriser chaque fois que possible les interventions lourdes en début de semaine,
• revoir la procédure de remplacement du personnel absent dans le cadre d’une gestion de crise : Direction des Soins, Direction des Ressources Humaines et Direction Générale, pour pallier à l’absentéisme dans un contexte de charge de travail très lourde,
• construire une feuille de route pour la Direction du Système d’Information afin d’élaborer un outil d’évaluation de la charge de travail en soins infirmiers pour tous les secteurs de soins à partir du Dossier Patient Informatisé.
• instituer une revue mensuelle des déclarations d’événements indésirables pour exploiter cette dynamique de gestion de risques a posteriori.

Cet Evénement Porteur de Risque aura permis à cet établissement de se questionner sur des process de management fondamentaux spécifiques aux établissements de soins.

Cette dynamique aura permis de rechercher des solutions à la fois préventives et curatives, pour la sécurité des patients pris en charge, mais également pour le fonctionnement des équipes soignantes qui sont au plus près des malades.