• Mme B. explique à son médecin traitant qu’elle a mal en haut à droite de l’abdomen depuis 2 jours ; cette douleur est apparue brutalement en même temps que la fièvre. Des nausées et des vomissements complètent le tableau clinique ; de plus, elle n’a pas d’appétit.  
• L’examen clinique du malade n’apporte aucun autre élément, si ce n’est une exacerbation de la douleur à la palpation. On ne note pas d’ictère.  
• Le médecin traitant prescrit un bilan sanguin (Numération Formule, CRP et bilan hépatique). Il prescrit également des antibiotiques au vu du contexte fébrile, et des antispasmodiques. Il conseille également de proscrire tout aliment gras et une hydratation de 2 litres par 24h.  
• L’échographie, réalisée le lendemain dans un cabinet en ville, met en évidence un épaississement de la paroi vésiculaire, un peu de liquide autour de la vésicule biliaire et un signe de Murphy Echographique positif. Le radiologue observe également la présence de boue biliaire.  
• Ce dernier rappelle le médecin traitant, et ils décident, d’un commun accord, de proposer à Mme B. de consulter rapidement un chirurgien digestif devant ce tableau de cholécystite aiguë. Cette attitude est renforcée par les résultats du bilan sanguin qui montrent une augmentation des Globules Blancs et une CRP (Protéine C Réactive) élevée. Le bilan hépatique n’appelle pas de commentaire particulier.  
• Le chirurgien digestif voit la patiente aux urgences. Le tableau clinique ayant un début d’évolution favorable après 24 heures d’antibiothérapie, il propose à Mme B. une intervention différée, à distance de la crise. Rendez vous est pris dans 2 semaines pour faire le point, avec une ordonnance pour un bilan sanguin de contrôle. Une date est retenue pour l’intervention, une semaine plus tard. Il lui demande de prévoir une consultation d’anesthésie le même jour si possible. Il lui précise également que devant toute aggravation de son tableau clinique, elle doit revenir directement à l’hôpital.  
• Le secrétariat du praticien est prévenu pour planifier l’intervention avec le bloc et le service d’hospitalisation.  
• Les suites sont finalement simples, et la stratégie envisagée est mise en œuvre.  
• Une prise en charge dans un contexte de chirurgie ambulatoire est planifiée 3 semaines après la crise initiale. La malade arrive le jour de l’intervention.  
• Son installation en secteur ambulatoire est réalisée, et elle est préparée pour le bloc opératoire.  
• Mme B. est emmenée au bloc opératoire par un brancardier, et une infirmière la prend en charge dans une salle dédiée à l’accueil des futurs opérés au sein de ce plateau médico-technique. Mme B. bénéficie de l’interrogatoire préopératoire habituel (contrôle d’identité ; vérification du jeûne ; absence de prothèse de tout ordre ; absence de prise de médicaments, en particulier d’Aspirine* ; absence d’allergie ; …). Le dossier d’anesthésie est vérifié et le médecin anesthésiste passe pour réaliser la Vérification Pré-Anesthésique. Il confirme le protocole anesthésique de son confrère et demande à l’IDE du secteur Accueil de mettre en œuvre le protocole d’antibioprophylaxie, à savoir une administration de CEFAZOLINE 2g en IVDL.  
• Une voie veineuse périphérique est posée, et le principe actif de l’antibiotique est dilué dans une poche de 100 ml de sérum physiologique. L’IDE branche cette mini perf en Y sur la ligne de perfusion, puisqu’elle avait fait précisé à la patiente l’absence d’allergie aux antibiotiques. Le débit est réglé pour que le traitement passe en 5 minutes.  
• Quelques minutes après la fin de l’administration du traitement, la patiente appelle l’IDE et signale une sensation de langue enflée, ainsi que de l’intérieur de la bouche, une démangeaison généralisée, et verbalise également une légère difficulté à respirer.  
•  Le médecin anesthésiste est prévenu, et il conclut à un oedème de Quincke. Il prescrit immédiatement des corticoïdes et des antihistaminiques en IVD. La patiente est mise sous oxygène, et un monitorage est mis en place.  
• Le MAR consulte le dossier de la patiente, et constate qu’une allergie à la pénicilline est consignée.  
• La crise se stabilise, et régresse au bout de 20 minutes, pour revenir à un état normal au bout de 60 minutes.  
• La patiente bénéficiera de son intervention en fin de journée. Elle sortira de l’hôpital le lendemain.

Cet incident a eu comme conséquences :
- un retard dans la réalisation de l’intervention planifiée,
- une hospitalisation ambulatoire transformée en hospitalisation complète,
- une prise en charge d’une urgence vitale,
- une patiente mécontente à qui il a fallu expliquer l’erreur d’administration,
- un surcoût pour l’établissement.

Cet incident a été signalé par la chef de bloc opératoire, par le biais d’une déclaration d’événement indésirable dématérialisée. Le chef de service d’anesthésie a demandé à la gestionnaire de risques de procéder à une analyse de cette situation pour comprendre la génèse de cette erreur.

L’objectif de ce retour d’expérience est de comprendre les mécanismes constitutifs de l’événement et éviter que cela ne se reproduise dans l’avenir.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée.

Dans cette analyse, seuls les éléments contributifs à la recherche des causes constitutives seront recherchés. La méthode ALARM, recommandé par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Les facteurs contributifs discutés en équipe :

Facteurs liés aux patients 

La patiente présente seulement une allergie à la pénicilline dans ses antécédents. Pas de maladie chronique, pas d’intervention chirurgicale à signaler.

Elle a bénéficié d’une prémédication pour son intervention (ATARAX 50 mg), soit une heure avant l’administration d’antibiotique. L’IDE précise qu’elle a du stimuler la malade lors de son interrogatoire pré anesthésique.

Facteurs liés aux tâches à accomplir 

L’administration d’un médicament fait partie du cœur de métier de l’Infirmière Diplômée d’Etat. Les vérifications et actions de soins avant toutes injections sont codifiées.

Cet acte de soins fait partie des actes délégués par le corps médical, sur prescription.

L’allergie à la pénicilline était bien identifiée sur le dossier d’anesthésie. Le dossier anesthésique était bien présent puisque le dossier est dématérialisé (consultation pré anesthésique, anesthésie (pré-per-post, prescriptions post-interventionnelles).

Après analyse de l’incident, il s’avère :
- que le médecin anesthésiste a demandé l’administration du médicament dans le cadre d’un protocole d’antibioprophylaxie validé collégialement entre équipes d’anesthésie, équipes des chirurgiens viscéraux,
- que l’alternative à l’allergie est bien précisée dans le protocole.
- que le MAR était persuadé que l’IDE allait vérifier si il y avait une notion d’allergie,
- que l’IDE était persuadée que le MAR avait vérifié l’absence d’allergie dans le dossier lorsqu’il lui a demandé d’administrer les 2 g de CEFACIDAL.

Aucun des 2 n’a vérifié sur le dossier de la patiente : dans le cas présent, le double contrôle n’a pas eu lieu. Et surtout, l’application logicielle n’a pas donnée d’alerte lorsque le médecin a saisi la prescription.

L’administration de l’antibioprophylaxie est débutée 30 minutes avant le début de l’intervention pour respecter les préconisations des bonnes pratiques de lutte contre l’infection du site opératoire.

Facteurs liés à l’individu (professionnel impliqué) 

Toutes les personnes qui sont intervenues dans les différents process en lien avec cet examen sont les professionnels habituels. Ils connaissent parfaitement les process du secteur d’activités.

Facteurs liés à l’équipe :

Les personnes concernées par cet incident sont des professionnels qui travaillent ensemble depuis plusieurs années, et le climat de confiance est instauré.
Les habitudes de travail sont connues de tous, et chacun connaît les compétences de l’autre.

Dans cette organisation de travail, l’IDE en charge de l’accueil des patients au bloc opératoire a pour consignes d’attendre la validation de la Visite Pré-Anesthésique avant toute prise en charge.

Facteurs liés à l’environnement de travail 

Le programme opératoire du jour était important, faisant partie des jours de grosse activité. Mais ces charges de travail sont connues et habituellement absorbées par les équipes.

Les protocoles et procédures de soins sont rédigés, validés et mis à disposition des équipes soignantes dans un « classeur » dématérialisé.

Facteurs liés à l’organisation et au management 

Les différentes procédures sont connues de tous dans la structure.

Une vigilance constante est de mise, dans ce contexte, pour mettre les effectifs en adéquation avec la charge de travail.

Les personnes présentes sont des professionnels reconnus pour leurs compétences, leur rigueur et la qualité de leur prise en charge.

Facteurs liés au contexte institutionnel 

Cet établissement de santé est organisé pour prendre en charge ce type de pathologie.

• En résumé : les facteurs contributifs suivants sont retenus

- Une absence de contrôle et/ou de vérification du dossier avant la prescription du traitement,
- Une absence de contrôle et/ou de vérification du dossier avant l’administration du traitement.
- Un défaut de paramétrage du dossier d’anesthésie dématérialisé, découvert à partir de cet incident.
- Une patiente prémédiquée qui a eu du mal à répondre aux questions de l’IDE et du MAR.
 

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels médicaux et paramédicaux à réfléchir sur les points suivants :

- remettre au cœur des pratiques les process de contrôle systématique, et faire les liens entre les données patients (collectées dans le dossier patient) et les vérifications avant la réalisation des traitements,
- communiquer à partir de ce cas sur l’absolue nécessité de ne pas s’affranchir des barrières de protection et récupération mises en place lors de la rédaction des process,
- revoir le paramétrage du dossier patient, et le fait que les liens entre données patients et traitements prescrits génèrent les alertes attendues,
- communiquer sur le fait que tout système peut avoir ses faiblesses.
- enfin que des précautions doivent être prises dans la formulation des questions lorsque le malade bénéficie d’une prémédication.

Finalement, Mme B. a pu bénéficier de son intervention dans des conditions acceptables, avec la nécessité de passer une nuit non planifiée à l’hôpital. Cet incident n’a eu pour elle aucune conséquence sur son pronostic vital.

On peut également noter que l’organisation mise en place est « sécure » puisque la présence constante d’un personnel paramédical a permis une prise en charge de cette patiente sans retard.

Il faut enfin rappeler que l’erreur humaine reste une réalité et un risque à prendre en compte. Le contrôle du travail de son binôme doit rester la règle, et demeure une barrière de récupération à ne pas négliger.