• Monsieur K. consulte son médecin traitant, car il a des douleurs intenses et lancinantes en arrière du dos, et cela depuis plusieurs jours. Le praticien interroge et examine le malade à la recherche d’une affection touchant la colonne vertébrale. Aucun élément n’est retrouvé en faveur de cette pathologie, mais il décide de faire pratiquer une radiographie du rachis et organise un rendez-vous avec un rhumatologue pour éliminer complétement cette éventualité.
• Parallèlement à cette démarche, il décide également de faire pratiquer un bilan sanguin pour explorer l’hypothèse d’une pancréatite aigüe en raison de ses importants antécédents alcoolo-tabagiques, ainsi qu’un scanner abdominal et une échographie abdominale centrée sur l’exploration des voies biliaires.
• Le reste de l’interrogatoire et de l’examen clinique ne retrouve aucun autre élément susceptible d’orienter le diagnostic. Seul le poids du patient a baissé de façon significative ; ce constat a été réalisé au cabinet du médecin (moins 7 kg), le patient n’ayant pas contrôlé son poids depuis plusieurs semaines.
• L’avis du rhumatologue, qui a pu examiner le patient très rapidement, n’est pas en faveur d’une pathologie rachidienne.
• Le bilan sanguin met en évidence une glycémie augmentée, des enzymes hépatiques pathologiques et une amylasémie augmentée.
• Le scanner met en évidence une tumeur du pancréas, confirmée par l’échographie abdominale.
• Le patient est alors orienté vers un chirurgien digestif spécialisé en cancérologie.
• Ce dernier prend en charge le patient très rapidement, et propose à Monsieur K. de réaliser un bilan d’imagerie médicale plus complet pour déterminer de façon collégiale le meilleur traitement à proposer.
• Une Imagerie par Résonnance Magnétique est demandée pour permettre une meilleure visualisation des canaux du pancréas, un scanner abdominal avec injection de produit de contraste pour visualiser la tumeur et les organes de voisinage, et enfin une écho-endoscopie.
• Ces examens permettent d’objectiver une masse tumorale très volumineuse de la tête du pancréas. Cette dernière semble extirpable, et décision est prise de proposer au malade une duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) lors de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) organisée au sein de cette structure de soins, avant tout traitement de chimiothérapie.
• Ce dernier accepte le traitement proposé et il est orienté vers un médecin anesthésiste pour déterminer d’éventuelles comorbidités et déterminer s’il est apte à bénéficier de cette lourde intervention. Un bilan cardiaque est demandé, et un bilan prétransfusionnel est prescrit.
• Aucune contre indication n’est relevée, et le feu vert anesthésique est obtenu.
• L’intervention est donc positionnée sur le planning opératoire et le patient est convoqué la veille de son opération en secteur d’hospitalisation.
• A son arrivée vers 17h00, le contrôle de son dossier met en évidence l’absence de la deuxième détermination de groupe sanguin et de la recherche d’agglutines irrégulières (RAI). Ce complément de bilan est réalisé et envoyé au Laboratoire de Biologie Médicale (LBM).
• Le lendemain, le patient est descendu au Bloc Opératoire en milieu de matinée pour être préparé en vue de son intervention. Le dossier est revu, et l’absence de la deuxième détermination et des RAI est constatée. Un appel au LBM pour connaître les résultats des prélèvements effectués la veille est passé par le Médecin Anesthésiste (MAR) et on lui répond qu’il n’y a pas de prélèvements qui ont été reçus la veille au nom du patient.

• Le MAR fait prélever le patient de nouveau pour que les examens soient traités en urgence.
• 40 minutes plus tard, le LBM appelle le MAR pour annoncer que les RAI sont positives, et que de nouveaux prélèvements doivent être envoyés à l’EFS. Le MAR demande également que soient préparés 3 CGR compatibilisés.
• L’EFS ayant réceptionné les prélèvements tardivement, et n’ayant pu traiter les demandes du MAR avant 13h00, le chirurgien et le MAR décident de reporter l’intervention en raison de sa lourdeur, et de la durée d’intervention imprécise.
• Le patient est informé de la décision prise par les médecins. Il est remonté en secteur d’hospitalisation. Le chirurgien repasse voir le patient, et lui explique la problématique en détails. Il propose au patient de rentrer chez lui, le temps de trouver rapidement une place sur le programme opératoire, planification difficile du fait de la durée opératoire prévisionnelle longue (4 à 6 heures).
• Le patient sera opéré 6 jours plus tard. L’intervention aura permis de réaliser le geste chirurgical prévu par la RCP. 

Cet événement a eu comme conséquences :

- un report de l’intervention chirurgicale de 6 jours, avec la nécessité de déplacer certaines interventions pour pouvoir positionner cette longue intervention,

- une annonce difficile à faire au patient du fait de la pathologie grave et de la lourdeur de l’intervention, avec des répercussions psychologiques à prendre en compte,

- une plage opératoire laissée libre, sans intervention chirurgicale, générant de fait une perte financière pour l’établissement par une mobilisation de moyens humains non exploités,

- des équipes de soins dans le questionnement, voire la culpabilisation car l’incompréhension est de mise devant la disparition des prélèvements sanguins.

Le chirurgien et le MAR ont rédigé un signalement sur l’incident transmis à la cellule de Gestion des Risques. Les responsables ont décidé de réaliser une analyse afin de comprendre la génèse de cet événement.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Les facteurs contributifs discutés en équipe :

Facteurs liés aux patients :

L’intervention programmée imposait une stratégie transfusionnelle, et rendait nécessaire le bilan pré transfusionnel. Il n’était pas concevable de débuter cette intervention sans Produit Sanguin Labile disponible immédiatement.

Le résultat de la Recherche d’Agglutinines Irrégulières positif n’a pu être expliqué en première intention, puisque le patient n’avait rien signalé lors de la consultation d’anesthésie. Le patient, après avoir « fouillé » dans sa mémoire s’est finalement souvenu qu’il avait bénéficié d’une transfusion sanguine un peu plus de 30 ans auparavant, dans les suites d’un Accident de Voie Publique moto. Seul élément pouvant expliquer la présence d’Agglutinines.

Le patient ne disposait pas d’un dossier regroupant tous les éléments en lien avec son historique médical. Il ne consultait un médecin que très rarement.

Facteurs liés aux tâches à accomplir :

La procédure précisant les étapes à respecter pour réaliser une détermination de groupe sanguin et une recherche de RAI est rédigée et consultable sur la base documentaire Qualité de la structure. De plus, cet acte de soins est réalisé à plusieurs reprises de manière hebdomadaire dans le service. Donc connu de tous.

Le patient se souvient parfaitement avoir été prélevé la veille par l’IDE qui l’a accueilli, puisqu’il lui avait expliqué la nécessité de cet examen, et surtout qu’il avait pris soin de contrôler rigoureusement son identité.

L’IDE se souvient avoir placé le prélèvement dans le container ad’hoc (boite de transport) et lui même placé dans le système de transport automatisé programmé pour aller directement au LBM.

Après avoir effectué des recherches, le bilan a été retrouvé dans la valisette de transport à l’économat de l’établissement : mauvaise programmation de la station réceptrice ? Erreur d’acheminement ? L’enquête n’a pas permis de comprendre l’incident à ce niveau du process.

Par contre, l’IDE n’a pas pensé à consulter les résultats sur le serveur, car sa charge de travail était très importante et il n’a pas transmis à son collègue de nuit l’attente des résultats.

De même, le médecin anesthésiste qui est venu vers 19h00 réaliser la visite pré anesthésique n’a pas appelé le LBM pour connaître les résultats des examens demandés. Il a pensé que l’IDE allait le faire et qu’il serait prévenu si un résultat était pathologique.

Facteurs liés à l’individu (professionnel impliqué) :

L’infirmière en poste est un personnel fixe qui connaît bien les habitudes et le fonctionnement du service.

Le MAR est également un praticien qui travaille dans l’établissement depuis de nombreuses années, et qui connaissait bien l’IDE en poste cet après midi. Il a reconnu qu’il avait une entière confiance en ce professionnel, et qu’il était convaincu qu’un résultat pathologique aurait généré une action d’alerte vers le MAR de garde.

Les patients pris en charge dans ce service ont des pathologies habituelles, sans particularité de prise en charge.

Interrogée sur sa charge de travail, l’infirmière explique qu’elle était  très importante, mais qu’elle avait réussi à faire l’intégralité de ses tâches. Il a également expliqué que tout résultat anormal était signalé téléphoniquement par les techniciens de laboratoire. N’ayant pas eu d’appel téléphonique, il a pensé que les RAI étaient négatives et que les 3 CGR étaient en stock dans la banque de sang de l’établissement. A aucun moment, il n’a imaginé que les prélèvements étaient égarés.

Facteurs liés à l’équipe :

Les transmissions entre l’équipe de jour et l’équipe de nuit sont effectives. Mais la charge de travail, et notamment la présence de plusieurs patients très lourds dans le service ont fait passer au second plan cette problématique de résultats d’examens attendus.

De plus, la nuit a été très dense en soins techniques, et l’IDE interrogé a reconnu n’avoir pas eu le temps de vérifier si les dossiers des patients opérés le lendemain étaient complets, comme il avait l’habitude de le faire.

Facteurs liés à l’environnement de travail :

Le dossier patient est en format numérique ou Dossier Patient Informatisé (DPI). L’examen du process a mis en évidence une absence de paramétrage pouvant générer une alerte informatique automatique chaque fois qu’un bilan prélevé ne fait pas l’objet d’un retour de résultats.

La charge de travail, évaluée comme très dense dans le service, est un facteur identifié comme contributif ; car une charge de travail habituelle aurait très certainement permis un dernier contrôle des dossiers des opérés du lendemain.

Facteurs liés à l’organisation et au management :

Les professionnels de santé concernés par cette problématique sont des personnes qui connaissaient bien les environnements de travail (le médecin et les IDE).

Facteurs liés au contexte institutionnel :

Cet établissement de santé est organisé pour prendre en charge ce type de pathologie.

• En résumé : ce qu’il faut retenir

• • un patient qui avait oublié de signaler des antécédents transfusionnels, parce que c’était un événement très ancien,
  • un prélèvement qui s’est égaré entre le service d’hospitalisation et le LBM, pour une raison qui reste indéterminée (prélèvement retrouvé dans une valisette de transport automatisée),
  • un IDE avec une charge de travail très importante qui a oublié de vérifier le retour des examens qu’il avait envoyé au LBM, sur le serveur de résultats,
  • la visite pré anesthésique qui n’a pas permis de palier à cet oubli,
  • un MAR qui connaissait la valeur professionnelle de l’IDE présent cet après midi là, et qui comptait sur sa réactivité devant tout résultat anormal ; mais il n’avait pas perçu la charge de travail très importante … et n’avait pas pensé à contrôler les résultats sur le serveur,
  • un process qui prévoit une alerte téléphonique du technicien de laboratoire chaque fois qu’un résultat pathologique est constaté,
  • un process qui ne prévoyait pas qu’un prélèvement puisse être égaré,
  • une charge en soins de jour et de nuit très dense, qui n’a pas permis à l’IDE de faire un contrôle des dossiers des futurs opérés comme il est convenu de faire,
  • un paramétrage du DPI qui ne permet pas la création de message d’alerte lorsqu’un résultat d’examens n’est pas rendu.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels médicaux et paramédicaux à réfléchir sur plusieurs points concernant le process d’envoi des examens au LBM et au process de retour des résultats.

Les axes d’amélioration préconisés par la gestionnaire de risques, en accord avec les différents acteurs ont été :

• une programmation des secteurs destinataires des envois pour le système de manutention  légère automatisée ; les équipes avaient pour habitude de taper le code correspondant au secteur concerné (plusieurs chiffres). La programmation permettra de n’appuyer que sur une seule touche identifiée pour chaque secteur. Cette évolution du système a été retenue par la Direction Générale,
• le double contrôle doit devenir la règle pour éviter tout oubli. Et éviter de faire confiance à un collègue,
• le contrôle des dossiers des futurs opérés doit être réalisé chaque soir, et générer un système d’alerte chaque fois qu’un élément manquant est identifié,
• demander à l’équipe en charge du développement du Dossier Patient Informatisé d’étudier la possibilité de paramétrer une alerte chaque fois qu’un acte de soin est incomplet.

Ce retour d’expérience a permis de faire passer des messages aux autres secteurs de soins, et d’adapter les actions correctrices aux autres contextes de travail.

La double vérification doit s’intégrer dans une démarche de gestion de risques comme un outil de prévention et de récupération.

Ce système de contrôle croisé entre plusieurs professionnels de santé, mais réalisé à des moments différents et de manière indépendante doit permettre d’éviter un nombre d’erreurs important, voire de les récupérer. C’est donc un outil de sécurisation.

Se reposer sur un autre professionnel génère une situation de vulnérabilité, car chacun de nous peut faillir à tout moment.