Le risque est défini comme l’exposition, souhaitée ou non, à un danger (une falaise est un danger, la grimper est un risque). On peut distinguer quatre situations :

• le renoncement au risque (ex : ne pas opérer un patient porteur de trop nombreuses co-morbidités pour une intervention de confort) ;
• la prise volontaire de risque liée à la recherche d’un bénéfice dans l’activité réalisée (ex : traitement chirurgical d’une appendicite permettant d’éviter l’évolution vers la péritonite et le décès, malgré le risque chirurgical et anesthésique) ;
• la prise volontaire d’un risque comme condition de la performance (ex : traitement de la myopie pouvant s’effectuer par des verres correcteurs, mais pour laquelle le traitement chirurgical recherche un bénéfice supérieur, avec la prise de risque liée à l’intervention) ;
• la prise involontaire d’un risque subi (ex : période de travail en sous effectif aigu ou changement de mode opératoire de dernière minute pour raison de la non disponibilité d’un dispositif médical essentiel).

Le risque n’est pas seulement une donnée objective. C’est aussi une construction sociale pouvant expliquer une perception et une acceptabilité non uniforme au sein des professionnels de santé, des patients, du public et des médias. L’acceptabilité du risque suppose donc la prise en compte de trois niveaux : la société, les professionnels, les patients.

La gestion des risques comporte toujours des aspects positifs (performance accrue pour le patient, le médecin et/ou l’institution) et des aspects négatifs (le dysfonctionnement vécu comme un échec avec ses éventuels effets délétères).

La prise de risque est indissociable de l’activité humaine, de celle d’un établissement de santé en particulier. La démarche de gestion des risques vise donc à concilier la prise de risque avec la maîtrise des dangers qui l’accompagnent. Elle repose sur la connaissance des risques, sur l’élimination de certains d'entre eux, sur la prévention et la protection vis-à-vis des risques à prendre pour la prise en charge des patients.

La gestion des risques fait appel à une terminologie propre (en sachant l’existence de plusieurs terminologies). Quelques termes sont proposés ici, destinés à introduire des développements à venir, ici et au sein d'autres fiches méthodes.

Le modèle du « fromage suisse » développé par J. Reason offre un cadre simple à la gestion systémique des risques. L'idée générale est qu'un système complexe met en jeu beaucoup d'acteurs et de ressources, chacun d'eux ayant des faiblesses mais aussi des forces en matière de sécurité. La sécurité globale du système consiste à empiler ces plaques d'acteurs de sorte que les faiblesses ne s'alignent pas, mais au contraire soient bloquées par les points de sécurité et n'impactent pas le patient. Ce modèle distingue trois types de plaques :

• les acteurs des plaques relatives à l'organisation, à la conception et au management peuvent commettre des erreurs latentes, en ce sens qu'elles ne touchent pas directement le patient mais faciliteront les erreurs de ceux qui sont à son contact ;
• les acteurs de première ligne (médecins, sages-femmes et soignants) qui interagissent directement avec le soin peuvent commettre des erreurs patentes avec des conséquences immédiates pour le patient ;
• les défenses en profondeur ou barrières de sécurité du système qui sont pensées pour bloquer et récupérer les erreurs patientes (ex : pharmacien qui contrôle l'ordonnance du médecin et récupère des erreurs de doses, check-list au bloc opératoire qui, correctement utilisée, favorise la récupération d'erreurs, en matière d'identité ou de côté à opérer par exemple).

A noter : les plaques successives d'une analyse en profondeur (patient, tâche, opérateur, équipe, conditions de travail, organisation, contexte institutionnel) constituent la structure d'analyse d'un événement indésirable par la méthode ALARM (fiche méthode 431).

Le flux d'erreurs par être humain est considérable. On ne peut réduire le flux d'erreurs d'un être humain qui travaille. Mais :

• on peut empêcher ou réduire la fréquence de certaines erreurs en prenant des mesures ciblées (ex : check-list au bloc opératoire ou en radiologie interventionnelle, détrompeurs physiques sur les fluides médicaux, oxygène et protoxyde d'azote, empêchant ainsi l'inversion des gaz utilisés) ;
• on peut récupérer les erreurs commises, la récupération comprenant trois phases : détection du problème, identification / compréhension et action de récupération proprement dite ;
• la gestion des risques renvoie autant à l'évitement des erreurs qu'à leur récupération (« un système sûr est un système qui se récupère bien »).