Maîtrise de l'innovation

Identification de pratiques médicales qui n’ont aucun bénéfice pour le patient :

Les cas de bénéfices réduits pour le patient lors de l’introduction d’une innovation sont légions. Par exemple,  (a) l’introduction des stents dans la prise en charge des maladies coronaires n’a pas prouvé sa supériorité sur la surveillance des patients coronariens stables (Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-1516) ; (b), autre exemple, l’hormonothérapie post ménopause pour éviter des problèmes vasculaires s’est révélée plus dangereuse que l’abstraction thérapeutique (Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3): 321-333) ; (c) ou encore la recommandation pour un contrôle strict de la variation du taux de l’hémoglobine glyquée chez les diabétiques dans une fourchette de 7% s’est révélée plus dangereuse qu’une variation plus ou moins contrôlée ; elle est plus porteuse de risque de risques de mortalité, sans pour autant réduire les risques cardio vasculaires à terme (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group; Gerstein HC, Miller ME, Byinton RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-2559) (d)  l’utilisation de compresses imprégnées de gentamycine pour réduire les infections de site a été recommandée depuis 1985. Un essai randomisé a pourtant montré que si l’usage de ces compresses réduit effectivement les infections de site à court terme, elle augmente le risque infectieux décalé, les ré-hospitalisations, et les hospitalisations en réanimation (Bennett-Guerrero E, Pappas TN, Koltun WA, et al; SWIPE 2 Trial Group. Gentamicin-collagen sponge for infection prophylaxis in colorectal surgery. N Engl J Med. 2010;363(11):1038-1049) ; enfin,  l’introduction de l’utilisation d’aprotinin (bovine pancreatic trypsin inhibitor,  BPTI) pour la Prévention des risques hémorragiques fibrinolytiques en chirurgie cardiaque pour les patients sous AvK, augmente finalement la mortalité, etc.

Ces pratiques finalement inutiles donnent de plus en plus lieu à des initiatives de sociétés savantes pour les mettre en avant et les faire disparaître. Par exemple, l’American Board of Internal Medicine a lancé un appel ‘ the choosing wisely campaign’ pour identifier dans chaque spécialité les 5 pratiques les moins bénéficiaires au patient. En Angleterre, le NICE a lancé une politique de ‘désinvestissement’ des pratiques à faible service rendu pour le patient, identifiant plus de 800 pratiques de cet ordre dans les 10 dernières années. Enfin, le journal Archives of Internal Medicine a lancé en 2010 une nouvelle rubrique d’articles intitulée ‘Less is More’.

Méthode : revue de 10 ans de publication du New. Eng. J. Med (2001-2010)  centrée sur les propositions de nouvelles pratiques, le fait qu’elles aient été évaluées ou non, et le résultat obtenu. Les articles ont été classés en 4 catégories : (a) remplacement d’une pratique existante avec effet supérieur,  (b) retour à la pratique classique faute de preuve de la nouvelle pratique,  (c) réaffirmation qu’une pratique classique est bien supérieure à une autre stratégie, et (d) absence de résultats conclusifs.

2044 articles inclus, 1344 étant centrés sur une pratique médicale.

Sur ce total, 981 articles (73%) ont examiné une nouvelle pratique. Sur ce total  77,1% affirmait un bénéfice, 17% conseillait plutôt l’ancienne pratique, et 6% était non conclusive.

 363 (27%) se sont centrés sur une ancienne pratique. Sur ce total 38% affirmait qu’elle était bien bénéfique au patient, 40% qu’elle ne l’était plus et qu’il fallait en changer, et 21% était non conclusive.

On lit rien qu’à ces résultats une forme de biais puisque quand on teste une pratique nouvelle, on conclut plutôt à sa valeur positive, alors que quand on teste une pratique ancienne, on conclut plutôt à son faible rendu.

Au total 146 pratiques reconnues peu utiles, bien détaillées dans le texte.