Signalement des EIG par des enquêtes nationales

L’analyse des événements indésirables graves (EIG) est une étape essentielle des politiques de sécurité du patient. Elle conduit logiquement à des décisions de corrections de l’organisation, du soin, ou autres pour empêcher ces EIG de se reproduire.

Les auteurs se sont particulièrement intéressés dans cette revue de littérature au devenir de ces décisions. La méthode s’est articulée sur plusieurs points :

• identification du processus d’analyse d’EIG réellement suivi, 
• comment les recommandations ont-elles étaient pensées et générées, 
• quelles recommandations et quel nombre, 
• et enfin, quel suivi en a été pratiqué (mise en place, évaluation).

La revue de littérature regroupe 11 articles - qui sont eux-mêmes pour certains des revues de littérature - qui ont satisfait par leur qualité aux conditions d’inclusion. 

L’analyse des causes racines (root cause analysis - RCA -) est la méthode la plus souvent employée ; les méthodes de génération des recommandations restent par contre peu expliquées dans les articles. Un total de 4 579 recommandations a été émis sur ces 11 articles, très largement centrés sur des recommandations individuelles, et très peu sur des recommandations systémiques (moins de 7 % du total des recommandations émises). Le rattachement des analyses à des EIG précédents, à des recommandations précédentes issus des EIG passés ou à une hiérarchie de risques redoutés dans l’hôpital, reste tout aussi largement ignoré ou sous-exploité dans ces articles.

Au bilan, les auteurs constatent qu’en dépit d’une pratique généralisée d’analyse des EIG, la formulation et le suivi des recommandations en lien avec ces EIG demeure un point très faible qui cantonne souvent ces signalements et analyses des EIG  à une démarche de conformité quasi-administrative sans bénéfice pour la sécurité du patient.