Signalement des EIG par des enquêtes nationales

L’idée et la démonstration de l’utilité de déclarer et exploiter des presque-accidents (near-misses) n’est pas nouvelle dans la santé, elle est apparue il y a plus de 20 ans. 

L’avantage des presque-accidents est leur richesse, en nombre, en utilité pour la prévention car ils sont supposés avoir les mêmes précurseurs que les accidents réels, sans oublier qu’ils renseignent aussi de façon précieuse sur la barrière qui a empêché le presque-accident de se transformer en accident. Pour autant, la réalité de leur usage en santé est relative.

Les auteurs anglais de l’étude (Nottingham) proposent une analyse sur les pratiques et apprentissages actuels, leur nature, leur transcription pour la sécurité, dans les différents secteurs de la santé (hôpital, soins primaires) au Royaume Uni. 17 entretiens ont été réalisés dans cette étude avec différents acteurs du système de santé du Royaume-Uni. 

Les résultats sont globalement négatifs : flou et variation de définition sur ce qu’est un presque-accident à déclarer, faible compatibilité de saisie dans les systèmes de signalement en place (formulaires peu centrés sur ces presque-accidents), absence d’analyse et de suivi de ces signalements, et sans surprise à la fin peu d’effets sur la sécurité en retour.