Madame C consulte son médecin traitant, car elle a détecté une masse suspecte du sein gauche en prenant sa douche. Ce dernier confirme sa présence et l’oriente vers un chirurgien spécialisé en Sénologie.

Ce spécialiste retrouve la masse, dure, non douloureuse et à contours irréguliers, d’une taille qu’il évalue de 2 à 3 cm. L’examen de l’aisselle ne met pas en évidence de ganglions axillaires anormaux.

Une mammographie des deux seins est demandée, ainsi qu’une échographie, et des microbiopsies échoguidées de la tumeur supposée, avec des examens anatomopathologiques.

Les résultats des examens anatomopathologiques et de l’imagerie mettent en évidence une suspension de cancer in situ. Le chirurgien reconvoque la patiente le lendemain.

Le traitement préconisé et accepté par Mme C. est une chirurgie mammaire conservatrice (tumorectomie) avec exérèse du ganglion sentinelle.

L’exérèse de la tumeur est programmée 5 jours plus tard. La patiente peut bénéficier d’une consultation d’anesthésie le jour même, et effectue les formalités administratives de sa préadmission.

Mme C. est hospitalisée dans le cadre d’un parcours ambulatoire. Elle est préparée pour le Bloc Opératoire, transférée vers la Salle d’Opération.

L’intervention se déroule sans problème particulier, l’extemporanée confirme le caractère malin de la tumeur, la qualité de l’exérèse (zone saine) et que le ganglion sentinelle n’est pas atteint. Les pièces anatomiques sont conditionnées pour le Laboratoire d’Anatomo-Pathologique.

Mme C. sort le soir même pour un retour à domicile, avec les consignes attendues d’un parcours ambulatoire.

Une dizaine de jours plus tard, l’anatomopathologiste prend contact avec le chirurgien, et lui apprend qu’il a traité des pièces anatomiques différentes pour une même patiente : une pièce avec une histologie typique adénofibrome, une pièce avec une histologie confirmant un cancer in situ, et un ganglion exempt de toute cellule cancéreuse.

Le chirurgien confirme, au vu de son compte-rendu opératoire qu’il y a bien une seule pièce anatomique et un ganglion sentinelle prélevés à la patiente, et non deux pièces opératoires.

Il semble évident qu’une erreur d’étiquetage des contenants des prélèvements soit à l’origine de cette erreur.

La Chef de Bloc Opératoire est contactée, et une enquête est rapidement menée. La patiente suivante a bénéficié d’une exérèse de tumeur bénigne, et l’on a retrouvé dans le dossier de cette dernière les planches d’étiquettes de ces deux patientes. Il est fort probable que l’Infirmière de Bloc a utilisé les mauvaises étiquettes pour la seconde patiente. Cette éventualité est confirmée par l’absence de prélèvement à son nom.

Cette erreur d’identification n’a pas eu de conséquence pour les patientes, mais le constat est terrible pour les équipes soignantes, paramédicales et médicales. La gravité potentielle de l’événement est effrayante …

Face à cette situation, tous les intervenants souhaitent qu’une Revue de Morbi Mortalité soit organisée au plus vite pour comprendre la génèse de cette grave erreur.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Les facteurs contributifs discutés en équipe :

Facteurs liés aux patients :

Les patientes n’ont aucun antécédent, ni médical, ni chirurgical.

Aucun problème d’expression / communication avec ces deux patientes. Chacune a pu décliner son identité sans difficulté.

Aucun effet de surdosage de la prémédication n’est à signaler ; la communication avec les patientes était décrite comme « normale ». Pas d’excès de stress non plus.

Aucun problème relationnel soignant/soigné n’est à signaler.

Facteurs liés aux tâches à accomplir :

La procédure d’identification des pièces anatomopathologiques est rédigée, connue des soignants et accessible sur chaque poste informatique, dans chaque Salle d’Intervention, dans l’application logicielle de gestion documentaire de l’établissement.

L’examen anapath en extemporanée concerne la pièce opératoire en bordure pour confirmer les limites de l’exérèse en zone saine, et le ganglion sentinelle.

Les prélèvements (pour les deux patientes) ont été identifiés et conditionnés dans les contenants ad’hoc. Les bons d’examens sont sous format papier, remplis par l’IBO sous la dictée du chirurgien.

Ces tâches ont été réalisées par l’Infirmière circulante, conformément aux pratiques usuelles de ces plateaux médico-techniques.

Le programme opératoire de la salle n’a pas été modifié, avec les patientes bénéficiant d’un parcours ambulatoire en première position. Les patientes concernées par cette problématique étaient en 4° et 5° position.

Facteurs liés à l’individu (professionnel impliqué) :

Les soignants sont tous des professionnels expérimentés, et habitués à ces typologies de prise en charge.
On peut noter que le programme a pris du retard (l’intervention de la 2° patiente s’est prolongée en raison d’une chirurgie plus longue).

Facteurs liés à l’équipe :

Du fait du retard, l’équipe est un peu sous pression car les patients programmés en mode ambulatoire pourraient bénéficier d’une conversion en hospitalisation complète.

La communication au sein de l’équipe n’est pas altérée, mais tout le monde est obnubilé par le temps perdu (déclaratif).

Les dossiers des patients sont sous format papier, et les planches d’étiquettes sont éditées par les services de soins.

Les contrôles d’identité ont bien été effectués lors des différentes étapes de prise en charge. La concordance identité / étiquettes également.

La feuille d’écologie de la patiente opérée d’un adénofibrome a été retrouvée mal identifiée (étiquette de la patiente précédente).

Une des infirmières du service de chirurgie ambulatoire interrogées se souvient avoir trouvé cette planche et l’avoir jeté. Elle était en mesure d’être précise sur ce fait, car elle n’avait jamais été confrontée à cette problématique initialement. Par contre, elle n’a pas pensé à vérifier si les documents initiés au Bloc Opératoire avaient été correctement identifiés.

Facteurs liés à l’environnement de travail :

Toutes les procédures institutionnelles en lien avec l’identitovigilance sont bien connues de tous les professionnels de santé. Mais la pression ambiante de cette journée opératoire a été décrite comme réelle, mais sans climat d’agressivité, comme on peut le rencontrer parfois dans ce secteur.

Autre élément relaté et retenu par le Gestionnaire de Risque, la durée de l’intervention a eu un impact dans la génèse de l’incident : la durée du geste a été de 12 mn, de l’incision à la fermeture, alors que le temps moyen des interventions en sénologie est de 39 mn (données activités du secteur). L’infirmière circulante n’a pas eu le temps habituel pour réaliser l’ensemble des tâches qui lui incombe, et un mode dégradé tacite dans leur réalisation est fort probable.

A noter également : le Bloc Opératoire n’est pas équipé d’un système d’information permettant le suivi sur un process informatisé.
Les équipes paramédicales étaient dimensionnées comme habituellement.

La charge de travail était répartie sur les différents acteurs selon les schémas d’organisation décrits.

Facteurs liés à l’organisation et au management :

Aucun élément n’a été retenu concernant cette typologie de facteurs.

Facteurs liés au contexte institutionnel :

Cet établissement de santé est organisé pour prendre en charge ce type de pathologie.

• En résumé : les éléments à retenir

- un retard dans le déroulement de la planification opératoire,

- ce retard pouvant générer potentiellement une conversion d’un parcours ambulatoire en hospitalisation conventionnelle,

- ce retard générant une pression sur l’ensemble de l’équipe, pour essayer de compenser la perte de temps,

- un enchaînement entre deux patientes réalisées certainement très rapidement, avec une planche d’étiquettes non remise dans le dossier de la patiente précédente,

- un fonctionnement en mode dégradé concernant le process d’identification des prélèvements,

- une planche d’étiquettes d’une patiente retrouvée dans le dossier d’une autre patiente,

- une feuille d’écologie mal étiquetée comme vraisemblablement les contenants des prélèvements, montrant l’erreur d’utilisation des étiquettes.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels médicaux et paramédicaux à réévaluer les procédures institutionnelles pour les problématiques d’identitovigilance : tous sans exception ont conclu qu’il n’était pas nécessaire de les amender.

Un enchaînement de petites erreurs, générant un mode dégradé dans l’application de certaines procédures à l’origine d’une mauvaise utilisation d’étiquettes patient.

Une réflexion a été initiée pour revoir le mode de programmation et imaginer pouvoir positionner ou ordonnancer l’ordre de passage différemment, en priorisant les patients qui ne présentent pas d’incertitudes dans l’indication chirurgicale et dans la durée opératoire prévisionnelle. Dans le cas présent, la 2° patiente a bénéficié d’une prise en charge chirurgicale beaucoup plus longue que prévu (curage ganglionnaire complexe non prévisible).

Cette erreur d’identification a été présentée à toutes les équipes de l’établissement de santé pour montrer que personne n’est à l’abri d’une erreur. La pédagogie à partir de ce cas clinique était plus aisée puisqu’il n‘y a eu aucune conséquence pour les patientes.

Les conséquences d’une telle erreur auraient pu être dramatiques dans une autre situation.

Le mode dégradé subi doit être détecté, car il est générateur d’erreurs …

Toute déviance, contrainte ou volontaire, peut être à l’origine de graves dysfonctionnements … pour les patients … et les soignants.