Monsieur F. est amené aux urgences par les pompiers pour une suspicion de fracture de la cheville gauche. Celui-ci est tombé d’un cerisier lors de la cueillette des fruits ; la branche a cédé sous son poids. Il a fait une chute de près de 5 mètres, et s’est réceptionné sur la cheville gauche essentiellement. Il décrit une vive douleur lors de sa réception au sol, et l’impossibilité de poser le pied par terre. C’est son épouse, en voyant la situation, qui a demandé l’aide des pompiers.

Ces derniers ont procédé à une immobilisation de la cheville par attelle, et l’ont transféré en secteur hospitalier pour bilan.

Le médecin urgentiste, en charge du patient, procède à un examen clinique. Il ne relève aucune lésion associée, et oriente le diagnostic vers une fracture bimalléolaire devant les éléments cliniques suivants :
- le mécanisme décrit objective un choc direct avec rotation de la cheville,
- un gros cou-de-pied, avec de face un élargissement transversal,
- une douleur à la palpation douce, localisée sur les reliefs malléolaires,
- une mobilité de la cheville impossible, mais celle des orteils est retrouvée,
- le pouls pédieux est retrouvé, aucun trouble de vascularisation n’est trouvé,
- l’examen ne trouve aucun trouble sensitif.
Le bilan radiologique (radio face-profil) de la cheville met en évidence une fracture bimalléolaire instable.

Les antécédents du patient montrent seulement une allergie à la pénicilline.

Le chirurgien orthopédique de garde indique un traitement chirurgical : pose d’une plaque vissée pour la malléole externe, et pose d’une ou plusieurs vis pour la malléole interne.

Le patient est opéré le jour même, car le chirurgien craignait l’apparition d’un oedème important pouvant reporter l’acte chirurgical de plusieurs jours.

L’intervention se passe sans problème particulier.

Les suites post-opératoires sont simples : l’attelle en résine permet de surveiller l’état cutané de la cheville, et une immobilisation de la cheville opérée – un traitement anticoagulant est instauré à titre préventif – un traitement antalgique adapté en fonction de l’évaluation de la douleur – l’association cryothérapie et compression intermittente est également mis en place pour diminuer les phénomènes inflammatoires du site opératoire.

La sortie est planifiée pour le lendemain, soit au 2° jour post-opératoire, en fin de matinée.

Le jour du départ de Monsieur F., l’infirmière fait son tour de soins. Elle administre une dose d’antibiotiques (CEFAZOLINE* 1g en IV). Rapidement, le malade présente une éruption cutanée importante et un prurit, significatifs d’une réaction allergique. L’infirmière prévient immédiatement le médecin anesthésiste en charge des secteurs d’hospitalisation, qui prescrit une dose de Célestène* 8 mg après avoir examiné le patient. L’état clinique du patient revient à la normale. Un bilan allergologique est prélevé.

Le patient sortira le lendemain.

Cette erreur d’administration a eu comme conséquences :

• le séjour du patient s’est prolongé d’une journée, contrariant la sortie programmée du patient générant : - une organisation de vie privée contrariée : l’épouse avait pris sa journée pour accueillir son conjoint à domicile, - la perturbation de l’organisation des soins à domicile (infirmière à domicile), - un déplacement inutile de la société d’ambulance pour le transport vers le domicile, - un surcoût pour l’établissement avec cette journée d’hospitalisation supplémentaire, - le report d’une intervention programmée par manque de lit.  
• la prise en charge d’une séquence de soins non programmée.

Le chef de service et la cadre de santé demandent au service Qualité – Gestion des Risques de réaliser une analyse de cet incident.
L’objectif de ce retour d’expérience est de comprendre les mécanismes constitutifs de l’événement et éviter que cela ne se reproduise dans l’avenir.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Les facteurs contributifs discutés en équipe :

Facteurs liés aux patients :

Le patient présente pour seul antécédent une allergie à la pénicilline connue. Cet élément est noté dans le dossier patient informatisé.
Le relationnel entre patient et soignants n’a posé aucun problème : Monsieur F. était en climat de confiance car l’intervention et les suites opératoires ont été dans la normalité, en tout cas conformes aux attendus et aux informations données au malade.
Le patient n’a pas posé de question lors de l’injection du médicament en cause.

Il faut également noter que Monsieur F. était en chambre double, avec un autre patient opéré la veille d’une fracture ouverte du tibia. Une antibiothérapie avait été indiquée.

Facteurs liés aux tâches à accomplir :

La procédure d’administration des médicaments est connue de toutes les infirmières. Elle est institutionnelle bien sur, mais le process fait partie du coeur de métier de cette profession paramédicale.
La prescription pour ce patient était conforme aux attendus réglementaires.
C’est une fois l’administration effectuée que l’infirmière s’est aperçue de son erreur lors de la validation du soin sur la planification.
Elle a aussitôt prévenu le patient, et mis en œuvre une surveillance paraclinique (PNI et SpO2) pour détecter tous signes cliniques en lien avec l’allergie.
Elle a aussitôt prévenu l’anesthésiste qui connaissait cette erreur d’administration et qui était disponible pour gérer toute complication.

Facteurs liés à l’individu (professionnel impliqué) :

L’infirmière en poste est une vacataire qui connaissait bien le service.
Les patients pris en charge dans ce service ont des pathologies habituelles, sans particularité de prise en charge.
Interrogée sur sa charge de travail, l’infirmière explique qu’au moment de cette erreur d’administration, elle a été sollicitée :
- par un brancardier qui venait chercher un patient pour un contrôle radiologique post-opératoire,
- un chirurgien qui voulait voir immédiatement le pansement d’un patient opéré 2 jours auparavant, acte de soins non planifié,
- un appel téléphonique du Laboratoire d’Analyses Médicales précisant qu’un bilan pré-opératoire d’un patient qui devait partir au Bloc Opératoire une heure plus tard était hémolysé (contrôle hémostase) et donc à reprélever.
Lorsqu’elle a pu revenir poursuivre son tour de soins, elle avait pris près de 45 minutes de retard dans le déroulement de la journée.
Stressée par ces imprévus, elle a omis de faire le contrôle d’identité habituel, surtout qu’elle ne connaissait pas ces 2 patients faisant des vacations de manière occasionnelle. Elle a confondu les prescriptions entre ces 2 patients (côté Porte et côté Fenêtre).

Facteurs liés à l’équipe :

Les transmissions entre équipe de nuit et équipe de jour ont bien été réalisées, mais à aucun moment la notion d’allergie à la Pénicilline n’a été abordée (élément confirmé par les 2 équipes). Par contre, l’item « Allergie » du dossier était bien renseigné.
Le service étant très lourd en charge en soins, les éléments transmis entre équipe ont été très synthétisés.
Il a été également noté que dans le schéma d’organisation paramédicale du service, une infirmière est en charge sur la période 8h00 – 16h00 des actes de soins particuliers comme les départs et retours de Bloc, la gestion des examens complémentaires, la visite du matin par le chirurgien, … Cette infirmière est arrivée avec du retard, ce qui a obligé ses autres collègues à compenser son absence. D’où une charge de travail inhabituelle dans un contexte de service lourd.
De plus, la cadre de santé du service était en congé ce jour là, et n’a pas pu prendre le relais de la collègue absente.

Facteurs liés à l’environnement de travail :

L’analyse des facteurs liés à l’équipe montre une charge de travail anormalement élevée, avec des ressources humaines diminuées. La présence de plusieurs personnes âgées (prises en charge pour des fractures « du col du fémur ») expliquent cette charge en soins élevée.
Ce contexte de travail inhabituel n’est pas prévu, même dans le cadre d’une procédure dégradée.
Cette charge de travail lourde n’a pas été perçue par l’équipe médico-chirurgicale du fait de l’absence de l’encadrement.
Il faut noter néanmoins que le reste de l’organisation s’est révélée « sécure » : devant cet incident, la cadre qui suppléait sa collègue absente a été prévenue, et elle a pu dégager du temps soignant pour renforcer cette équipe.
Les équipements mis en place dans le secteur d’hospitalisation pour prendre en charge toutes complications et/ou urgences vitales ont été évalués en adéquation avec le dysfonctionnement analysé.
Le Dossier Patient Informatisé a permis de tracer de façon exhaustive les actes de soins réalisés dans le cadre de cette prise en charge non programmée.
Le retard pris dans la dispensation des soins a pu être jugulé par les mesures prises par la cadre présente, sans aucune conséquence pour les autres patients.

Facteurs liés à l’organisation et au management :

L’équipe paramédicale a su appeler à l’aide la cadre en charge du secteur pendant l’absence de sa collègue.
Les décisions et les moyens mobilisés ont permis de rétablir une situation complexe.
Le reste de la journée s’est déroulé normalement.
Un encadrement de la professionnelle de santé étant à l’origine de l’erreur a été réalisé. Un débriefing immédiat a été réalisé par la cadre et le médecin anesthésiste pour rassurer à la fois le patient sur les suites simples de cette erreur, et l’infirmière très consciente que la situation aurait pu être plus grave.
Cette dernière a également été revue par le chef de service pour lui expliquer qu’une analyse de la situation serait faite par le Gestionnaire de Risques de l’établissement dans une dynamique positive d’apprentissage par l’erreur.

Facteurs liés au contexte institutionnel :

Cet établissement de santé est organisé pour prendre en charge ce type de pathologie.

• En résumé : ce qu’il faut retenir

- un patient qui a reçu le traitement antibiotique de son voisin, alors qu’il était identifié comme « Allergique à la Pénicilline » ; mais sans aucune conséquence sur son état de santé et sur son pronostic vital,

- une charge de travail anormalement lourde pour le service,

- une diminution transitoire des ressources humaines dimensionnées pour une charge de travail moins lourde,

- la présence d’une infirmière vacataire qui connaissait bien le service,

- plusieurs interruptions de tâches qui sont très vraisemblablement à l’origine de cette erreur, avec une mauvaise perception de l’équipe médico-chirurgicale sur la disponibilité des paramédicaux,

- une prise en charge de cet incident qui n’appelle aucun commentaire, bien au contraire puisque les mesures conservatoires ont été très efficaces,

- une équipe paramédicale qui a su solliciter la cadre lorsqu’elle a vu que la situation leur échappait. On peut juste signaler qu’elle aurait pu le faire plus tôt au vu de la charge de travail et de l’absence d’une ressource paramédicale.

- un format de Dossier Patient Informatisé qui a permis de détecter rapidement l’erreur d’administration,

- des procédures de prise en charge des complications et/ou urgences adaptées à la situation.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels médicaux et paramédicaux à réfléchir néanmoins sur les points suivants :
- revoir comment adapter et/ou anticiper les organisations et le dimensionnement des équipes face aux charges de travail anormalement lourdes,
- et surtout de s’interroger sur les précautions et/ou préconisations à mettre en œuvre pour éviter toute interruption de tâches, à l’origine de nombreuses erreurs.

La gestionnaire de risques a présenté, dans le cadre de la restitution des éléments retenus de cette analyse, les résultats d’une étude menée en 2010 au CHU d’Angers. Celle-ci montre que les interruptions de tâches (IT) pendant les phases de préparation et d’administration des médicaments sont la première cause d’événements indésirables dans leur établissement.
Cette étude montre également que près de 95% de ces IT sont non justifiées.

Les 2 axes d’amélioration préconisés par le groupe de travail ont également été retenus par les équipes du service, à savoir :
- prioriser les motifs de dérangements dans l’exécution des tâches,
- identifier les acteurs qu’il convient de ne pas interrompre dans l’exécution de la tâche. L’équipe a retenu la pose d’un brassard au bras, avec la mention « SOINS ».

La cadre du service est alors chargée d’évaluer les impacts de ces mesures.

Dans ce cas pratique, l’analyse de l’incident a montré que cette situation professionnelle n’était malheureusement pas anecdotique.

Certains pédagogues considèrent l’erreur comme une étape de l’apprentissage, nécessaire et source d’enseignement pour tous.
Mais le soin impose que l’on travaille sur de l’humain …
Et pourtant, il est nécessaire de saisir l’erreur comme une opportunité pour continuer à apprendre, pour corriger son geste.

Dans le monde de la santé, nous sommes tous des lathophobes en puissance. Ne craignons pas de partager nos erreurs.