Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

La plupart des traitements ne sont efficaces que sur des groupes de patients bien définis et dans certaines conditions d’emploi. La généralisation de leur emploi est toujours plus risquée puisque les données manquent alors pour prouver toute efficacité. Ces extensions ‘sauvages’ d’usage sont vraiment un domaine où les recherches de service rendu sont stratégiques. La question à traiter est double : l’efficacité comparée (dans ces domaines d’extension d’usage où d’autres médicaments existent), et le coût souvent élevé de ces molécules justifié au départ par leur cible restreinte (et qui devient de ce fait souvent prohibitif pour ces extensions d’usages à l’efficacité relative). L’enjeu est dans la prise en charge de ces indications marginales par les systèmes d’assurance. Souvent la question se transforme en OUI/NON, car accepter un traitement cher pour une cible précise finit souvent par des abus d’extensions incontrôlés et inacceptables, mais le refuser pénalise les patients vraiment cibles.

Une solution consiste à utiliser le principe du remboursement conditionnel, où la prescription est soumise à la pré-acceptation de l’assureur. Parfois la notion de prescription conditionnelle suppose des actes à satisfaire par le médecin comme remplir un registre dans le cadre d’un essai à grande échelle mais encadré par l’assureur et l’université.

Aux USA, le débat s’est étendu à la participation financière du patient en relai de l’assureur.  Le programme PPO (Prefered provider organization) liste les stratégies médicamenteuses recommandées par les médecins et les assureurs, mais il existe aussi un mécanisme de PDL (Prefered drug list) que les patients peuvent imposer moyennant un co-financement. Evidemment, le mécanisme est dangereux, et les USA ont prévu un filet de protection avec le ‘Value-based insurance design’ qui limite la liste ouverte aux préférences patients à des molécules qui ont pu prouver par ailleurs une efficacité indiscutable.

Parallèlement, des initiatives de P4P ou (plus rarement) d’extension des paiements de capitation, ont été déployées pour canaliser les médecins vers certaines prescriptions avec un meilleur service rendu, en prenant notamment en compte les parcours patients (bundling payments);  cette attitude a même pris le pas  nationalement sur l’idée de changer le comportement des patients.

Ces initiatives sont relativement globales et jouant sur les volumes (plutôt que des initiatives de niche), dans l’esprit de prise en charge globale des patients; Un bon exemple sont les centres ayant reçu le label de centres d’excellences travaillant sur  des gros volumes de patients.