Les erreurs d'identité en santé font partie des "never events" et peuvent avoir des conséquences plus ou moins graves.
Monsieur F., 51 ans, est hospitalisé en service de chirurgie orthopédique depuis 3 jours pour fracture bimalléolaire de la cheville gauche.
Mme N, arrive aux Urgences, accompagnée par une personne servant également d’interprète, car la malade a de grosses difficultés avec la langue française.
Une radio intervertie dans un dossier, une molaire de lait ressemblant un peu trop à une molaire définitive, un praticien stressé, voilà comment de toute bonne foi, il est possible d’opérer la mauvaise patiente, ou d’opérer la bonne patiente avec de mauvaises radios.
Deux patients sont opérés le même jour, par le même chirurgien. L’établissement est en sous-effectif. Les règles de communication entre professionnels de santé ne sont pas respectées, entraînant une erreur d’identité...
Une sage-femme de nuit injecte du Rhophylac® à la mauvaise patiente... Quelles sont les conséquences de cette erreur et comment aurait-elle pu être évitée ?
Cette situation de soins se déroule au cours d’un mois de janvier, pendant le pic épidémique de la grippe saisonnière…Mr D, 87 ans, est hospitalisé en Unité de Surveillance Continue, orienté par le service des Urgences pour une bronchopneumopathie aiguë sévère chez un patient avec de lourds antécédents cardiaques.