• Les domaines d'activité complexes et à risque nécessitent des dispositifs de gestion des risques permettant la détection, la déclaration et le recensement des événements et presque événements indésirables, l'analyse approfondie des principaux événements et le retour d'expérience. Diverses activités (nucléaire, spatiale, transports aériens, maritimes et ferroviaires) ont constaté des progrès importants en matière de sécurité en lien avec la mise en œuvre de cette démarche.
• L'activité de soins est complexe et instable. La survenue d'un événement indésirable associé aux soins (lors d'un acte d'investigation, de traitement, d'un acte médical à visée esthétique ou de prévention) repose souvent sur des causes multifactorielles, causes immédiates mais aussi causes profondes dans ses composantes organisationnelles, techniques et humaines. Cette approche, dite systémique, permet ainsi de dépasser la seule réflexion centrée sur la recherche de responsabilités d'un ou plusieurs acteurs et sur la seule cause immédiate apparente de l'événement. Cette démarche de retour d'expérience, nécessairement collective, réunit tous les professionnels concernés par l'événement, avec le soutien méthodologique adéquat. Elle vise à :
  • l'analyse des causes immédiates et profondes de toute nature ayant conduit à l'accident, ainsi qu'au repérage des barrières de sécurité (barrières de prévention, barrières de récupération, barrières d'atténuation des effets) qui ont cédé ou qui étaient manquantes ;
  • la détermination du plan d'action destiné à prévenir la reproduction, mais aussi pour favoriser la détection et la récupération à temps d'un événement de même nature, les actions correctives étant suivies et évaluées ;
  • la diffusion et le partage d'informations sur les enseignements et les recommandations tirés de cet événement afin de renforcer la résilience et la solidité du processus de soins concerné.

• Cette pratique constitue le socle de la démarche d'accréditation des médecins avec pratiques à risques (18 spécialités définies par décret) favorisant, sur la base de séries thématiques d'événements rigoureusement analysés, l'identification de « solutions pour la sécurité des patients ».

• Le retour d'expérience est donc un des leviers, avec aussi l'implication du management (« pas de gestion des risques possible sans gouvernance »), dans une gestion non punitive de l'erreur, pour l'amélioration des pratiques et de la sécurité des soins. Car une erreur non analysée une est erreur susceptible de se reproduire.

• Ces démarches sont donc à mettre en œuvre dans les établissements de santé (obligation réglementaire, pratique exigible prioritaire (PEP) de la démarche de certification HAS), mais aussi dans les établissements et structures médico-sociaux au sein desquels des soins sont délivrés par des personnels de santé. L'enjeu est le développement collectif d'une culture de sécurité.

(cf. fiches méthodologiques associées proposées sur le site de la Prévention Médicale en chapitre 4)

Cadre réglementaire

• Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé
• Circulaire DGOS/PF2 n° 2011-416 du 18 novembre 2011 en vue de l'application du décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins
• Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé
• Circulaire DGOS/PF2 n° 2012-72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé
• Instruction DGOS/PF2 n° 2010-352 du 28 septembre 2012 relative à l'organisation des retours d'expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé

Documents issus de la Haute Autorité de Santé (HAS)

• Manuel de certification des établissements de santé V2010. Version de Janvier 2014. Critère 8.f (PEP / pratique exigible prioritaire)
• Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (guide + 8 pages)
• Cadre général d'évaluation des démarches d'analyse des événements indésirables associés aux soins. Novembre 2016

(source : HAS, novembre 2016, extraits)

Principes

• Les responsables s'engagent explicitement à améliorer le dispositif de REX et à mettre en œuvre une démarche d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
• L'évaluation du dispositif est faite par au moins deux personnes avec un responsable désigné.
• L'évaluation mobilise les professionnels de santé de la structure concernée.
• Les actions d'amélioration sont identifiées au moyen d'une fiche action faisant l'objet d'un suivi.

Principe de la grille d'évaluation d'un dispositif local de gestion des EIAS
(NB : Chacun des critères proposés fait l'objet d'une description et d'éléments observables cités en pages 20 à 31 du document HAS)

• Une grille opérationnelle conçue à partir du document diffusé par la HAS en 2016 (fiche méthode 471)
• Une fiche projet pour organiser et suivre les actions d'amélioration retenues (un exemple en fiche méthode 812)