- Dossiers du risque en santé
- Dossiers du risque
- Les never events
Les never events : les erreurs graves totalement évitables
Un "never event" est une erreur grave totalement évitable, qui ne devrait donc jamais arriver. La moitié des never events concerne le champ du médicament. Tout ce qu'il faut savoir sur les never envents, les retours d'expérience et bonnes pratiques pour prévenir ce type d'événement indésirable grave.
- Chirurgien
- Médecin
- Chirurgien-dentiste
- Sage-femme
- Vétérinaire
Erreurs de côté ou de site au bloc opératoire
Erreur de côté au bloc opératoire
Mr L., 52 ans, exerçant la profession d’agriculteur, consulte un chirurgien orthopédiste sur les conseils de son médecin généraliste...
- Témoignage chirurgie : une sévère erreur de côté
- Erreur de côté au bloc opératoire
- Retour d'expérience : erreur de côté au bloc opératoire lors d'une intervention pour hernie inguinale
- Retour d'expérience : erreur de côté au bloc opératoire (fracture luxation bimalléolaire)
- Erreur de côté lors d'une arthroscopie du genou
- Une erreur de côté au bloc
- Analyse facteurs humains des never-events chirurgicaux
Oublis de textile ou de dispositif médical en bloc opératoire
Décès à la suite de l'oubli d'une compresse
Un homme de 85 ans avec obésité sévère et aux nombreux antécédents est hospitalisé pour un adénocarcinome prostatique. Une opération risquée de section endoscopique de prostate est réalisée. Le patient décède 11 jours plus tard...
Brûlures
Patient brûlé au bloc opératoire
M. T., 39 ans, artisan boulanger, consulte son médecin traitant pour une augmentation de taille de son testicule droit. Après un examen clinique, son médecin pense à une hydrocèle et l’oriente vers un confrère urologue pour avis. Il précise à son patient que si le diagnostic est confirmé, le traitement chirurgical semble être la meilleure thérapeutique.
Erreurs médicamenteuses
Erreur d'administration d'insuline au décours d’une césarienne
L’erreur médicamenteuse est l’une des principales causes de dommage associé aux soins. Ces conséquences peuvent être graves pour le patient mais aussi pour la seconde victime : le soignant. Le cas clinique suivant décrit un incident porteur de risque déclaré lors de la préparation et l’administration d’une seringue d’insuline par pousse seringue électrique (PSE) à 10 fois la dose.
- Les erreurs médicamenteuses
- Surdosage en anticoagulant après relais postopératoire HBPM-AVK
- Patiente Alzheimer et traitement par AVK
- Rédaction non conforme d'une ordonnance pour reprise des AVK : hémorragie méningée
- Une élève infirmière commet une erreur fatale d'injectable
- Arrêt cardiaque en début de perfusion de solution de KCl
- Erreur de prescription de Méthotrexate
- Le cas effrayant du Dr Shipman
- Interaction médicamenteuse d'un antifongique avec un anticoagulant
- Le médicament au cœur de la sécurité des soins
- Surdosage en anticoagulants
- Erreur de prescription anticoagulants (AVK)
- Erreur de produit lors d'une injection intrathécale de chimiothérapie par un interne
- Erreur de voie d'administration
Vidéo
Que contient le décret sur la déclaration des EIG ?
Avec le Dr Marie-Christine Moll, Directeur scientifique de la Prévention Médicale et Géraldine Barbier, Responsable éditoriale MACSF - Le Sou Médical.